Intérêt des mélanges d'insuline

Les insulines rapides ayant une action précoce mais de courte durée, et les insulines retard ayant un début d'action assez tardif mais une durée d'action prolongée, il est intéressant de les utiliser simultanément de façon à avoir un début d'action précoce et une durée d'action prolongée.

Pour cela on peut bien évidemment réaliser deux injections au même moment, mais on peut aussi utiliser un mélange d'insulines.

Insuline rapide et insuline de type NPH

Ces mélanges existent «déjà prêts» dans des flacons pour seringues, dans des cartouches pour stylos rechargeables, et dans des stylos préremplis jetables, avec des conditionnements correspondant à des proportions différentes d'insulines rapide et retard (10/90, 20/80, 25/75, 30/70, 40/60, 50/50 et 70/30 %).

Pour des raisons techniques, l'insuline retard présente dans ces mélanges «déjà prêts» ne peut être que de l'insuline à durée intermédiaire (durée d'action de 12 heures) de type NPH (deux tiers de son action pendant la première moitié de la durée d'action de l'insuline). L'insuline rapide peut être de l'insuline rapide «classique» ou un analogue rapide.

Par rapport aux mélanges «déjà prêts», l'intérêt du mélange que l'on fait soi-même est de pouvoir fixer séparément les doses d'insuline rapide et d'insuline retard, ce qui n'est pas possible avec des mélanges «tout prêts» sauf à disposer de flacons ou stylos contenant 0, 10, 20, 25, 30, 40 ou 50 ou 70 % d'insuline rapide.

Par exemple :
• Si on a une activité physique inhabituelle le matin, un mélange «déjà prêt» le matin risque fort d'entraîner soit des glycémies élevées l'après-midi si on utilise une dose évitant l'hypoglycémie dans la matinée, soit des glycémies correctes l'après-midi mais au prix d'un risque accru d'hypoglycémie le matin même en baissant la dose.
• Si on fait du sport de façon soutenue un après-midi par semaine, un mélange «déjà prêt» le matin risque fort d'entraîner soit des glycémies élevées le matin si on baisse la dose pour éviter l'hypoglycémie l'après-midi, soit des glycémies correctes le matin mais au prix d'un risque accru d'hypoglycémie l'après-midi si on ne baisse pas la dose d'insuline.
• Si un repas nettement plus important que d'habitude est pris le soir, l'augmentation de la dose d'un mélange «déjà prêt» risque de conduire à une hypoglycémie nocturne tardive, tandis que l'absence de modification de la dose conduira à une hyperglycémie pendant la plus grande partie de la nuit.

Dans ce type de situations :
• A défaut de savoir réaliser un mélange et/ou de disposer des insulines nécessaires, il est aussi possible d'utiliser une insuline qu'on utilise habituellement à une autre heure. Par exemple, si on a une injection d'un mélange 30/70 le matin et une injection de NPH le soir, il est possible d'utiliser exceptionnellement la NPH le matin si on a prévu une activité physique pendant la matinée, ou encore d'utiliser exceptionnellement le mélange 30/70 le soir si un repas nettement plus important que d'habitude est pris le soir.
• Si on dispose d'insuline rapide et d'insuline NPH, il est aussi possible de faire au même moment une injection de rapide et une injection de NPH avec des proportions différentes de celle du mélange «déjà prêt» habituellement utilisé ; par exemple, si on utilise habituellement 36 unités d'un mélange 30/70 le matin, et qu'une activité physique inhabituelle est prévue l'après-midi, on peut faire une injection de 11 unités de rapide (36 unités d'un mélange 30/70 contiennent 10,8 unités de rapide) et seulement 10 à 16 unités de NPH (36 unités d'un mélange 30/70 contiennent 25,2 unités de NPH).

Insuline rapide et analogues lents

Pour des raisons techniques, les insulines Lantus et Levemir, qui sont des analogues lents agissant pendant 24 heures, n'existent pas en mélange «déjà prêt» avec de l'insuline rapide, et ne peuvent pas non plus être mélangées avec une autre insuline dans une même seringue. Par contre, on peut réaliser au même moment une injection de Lantus ou de Levemir, et une injection d'une autre insuline.

Insuline rapide et insuline de type zinc

Les insulines de type zinc ne sont plus commercialisées en France depuis novembre 2005. Pour des raisons techniques également, il n'existait pas de mélange «déjà prêt» d'insuline rapide et d'insuline de type zinc, mais il était possible de les associer dans une même seringue en réalisant soi-même le mélange juste avant l'injection.


Principe du mélange d'insuline

Le mélange de deux insulines dans la même seringue n'a rien de compliqué, et ne prend que très peu de temps.

Les prélèvements doivent se faire dans cet ordre pour ne pas risquer de faire pénétrer de l'insuline retard dans le flacon d'insuline rapide, car s'il y avait «contamination» du flacon d'insuline rapide par l'insuline retard, cela conduirait progressivement à transformer le flacon d'insuline rapide en insuline retard.

Dans les flacons d'insuline de type zinc, les substances à effet retard sont en excès pour assurer la stabilité de l'insuline, ce qui fait que et si on prend d'abord l'insuline retard et qu'on laisse échapper un peu d'insuline de la seringue vers le flacon d'insuline rapide (chose beaucoup plus fréquente qu'on peut le penser), les substances à effet retard risquent de transformer l'insuline rapide du deuxième flacon en insuline retard. Or si on fait un mélange c'est que l'on veut justement garder le début d'action rapide de l'insuline rapide. Par contre, si on prend d'abord l'insuline rapide et qu'on laisse échapper un peu d'insuline de la seringue vers le flacon d'insuline retard, on ne risque pas de transformer l'insuline retard du flacon en insuline rapide car les substances à effet retard sont en excès dans le flacon d'insuline retard.

Il n'y a plus aucune insuline de type zinc commercialisée en France depuis novembre 2005, et ce problème se pose avec un peu moins d'acuité pour les mélanges réalisés avec de l'insuline de type NPH car dans ces flacons la protamine ne peut pas fixer plus d'insuline qu'elle n'en fixe déjà (les sites de fixation de l'insuline sur la protamine sont tous saturés). Néanmoins, la contamination du flacon d'insuline rapide par de l'insuline NPH conduirait tout de même à une perte progressive du bénéfice apporté par le mélange.

Comme il s'agit d'éviter qu'un peu d'insuline prélevée en premier s'échappe dans le second flacon lorsque l'insuline y est prélevée, il est indispensable d'injecter de l'air dans les flacons de façon à ce qu'il n'y ait pas de dépression dans le flacon qui faciliterait le passage dans le second flacon, de l'insuline présente dans la seringue prélevée dans le premier flacon. Au contraire, l'injection d'air constitue une «contre-pression» qui favorise la sortie de l'insuline vers la seringue.

Vous n'êtes pas convaincu de la nécessité d'injecter de l'air dans les flacons ?

Alors il vous suffit de faire le petit test suivant :
• Conservez deux flacons vides.
• Remplissez d'eau les deux flacons.
• Enlevez au passage leur étiquette de façon à ne pas risquer d'utiliser par mégarde ces flacons.
• mettez de l'éosine, du mercurochrome, ou de l'encre dans un des deux flacons.
• A plusieurs reprises, sans injecter d'air dans les flacons, prélevez 20 unités d'eau colorée dans une seringue, et prélevez ensuite 20 unités d'eau non colorée.
• Après avoir réalisé plusieurs fois cette manoeuvre, observez attentivement le flacon d'eau non colorée : vous verrez qu'en fait l'eau de ce flacon n'est plus parfaitement limpide, mais un peu colorée ! Par contre, ce n'est pas le cas si on injecte préalablement de l'air dans les flacons, du fait de la pression qui existe dans le flacon et qui évite que l'insuline présente dans la seringue soit aspirée dans le deuxième flacon...


Réalisation du mélange d'insuline

Puisqu'il faut prélever d'abord l'insuline rapide et ensuite l'insuline retard, et qu'il faut injecter au préalable de l'air dans les flacons, il n'y a qu'une seule façon de procéder qui puisse donner satisfaction :

• Injectez dans le flacon d'insuline retard, une quantité d'air équivalente au nombre d'unités d'insuline retard dont vous aurez besoin.
• Injectez dans le flacon d'insuline rapide, une quantité d'air équivalente au nombre d'unités d'insuline rapide dont vous aurez besoin.
• Ne retirez pas la seringue du flacon d'insuline rapide, mais prélevez-y la quantité d'insuline rapide dont vous avez besoin.
• Prélevez ensuite dans le flacon d'insuline retard, la quantité d'insuline retard dont vous avez besoin.
 

 
Le moyen de retenir qu'il faut d'abord prélever l'insuline rapide, et ensuite l'insuline retard, est le suivant :

Lorsque ceci est retenu et que l'on sait que l'on doit injecter au préalale de l'air dans les flacons, la succession des évènements est très facile à reconstituer.

Injection du mélange

Lorsque l'insuline retard est du type zinc, il faut faire l'injection du mélange juste après l'avoir réalisé, sinon on perd le bénéfice du mélange. En effet, si le mélange n'est pas utilisé rapidement, il y a transformation progressive dans la seringue de l'insuline rapide en insuline retard, et on perd tout le bénéfice du mélange. Pour cette raison, il ne faut jamais préparer à l'avance un mélange de deux insulines dans un même flacon.


Ne pas oublier

Une ou plusieurs erreurs de technique dans l'injection de l'insuline peuvent être à l'origine d'une instabilité glycémique Il faut avoir chaque fois une technique impeccable si on veut contrôler au mieux son diabète