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L'injection d'insuline : principes


La façon dont l'insuline injectée sous la peau va passer dans le sang dépend bien entendu du type d'insuline, mais aussi de plusieurs facteurs «techniques» :

• Profondeur de l'injection et épaisseur de la peau : une injection superficielle entraîne une libération retardée, une injection dans le muscle entraîne une libération accélérée.
• Site d'injection : la libération de l'insuline est plus rapide à certains endroits du corps qu'à d'autres.
• Activité des muscles situés au voisinage de la zone d'injection : cela accélère la libération de l'insuline.


Profondeur de l'injection

L'insuline doit être placée dans ce que l'on appelle le «tissu sous-cutané profond», c'est-à-dire dans partie la plus profonde de la peau, juste au-dessus du muscle, mais pas dans le muscle, et ceci quelle que soit la longueur de l'aiguille et quelle que soit la technique d'injection sous-cutanée utilisée.

En effet, une injection faite dans le muscle entraîne une action plus rapide de l'insuline (et donc un risque d'hypoglycémie), tandis qu'une injection trop superficielle entraîne une action plus lente de l'insuline (et donc une tendance à l'hyperglycémie suivie d'une action plus tardive pouvant entraîner une hypoglycémie s'il y a chevauchement avec l'action de l'insuline suivante).

D'autre part, plus l'injection est superficielle, plus il y a un risque que l'insuline ressorte par le point d'injection après que l'aiguille ait été sortie de la peau (ce qui entraîne une hyperglycémie par suite d'une insuffisance d'insuline). De plus, une injection trop superficielle peut entraîner des phénomènes d'intolérance immunologique de la peau vis-à-vis de l'insuline.

Sur le plan pratique, les facteurs qui interviennent sont donc :
• l'épaisseur de la peau à l'endroit où on fait l'injection,
• la longueur de l'aiguille,
• l'angle de pénétration de l'aiguille (perpendiculaire à la peau, en oblique par rapport à la peau, ou presque parallèle à la peau),
• et la réalisation ou non un pli de peau pour y enfoncer l'aiguille.

Pendant de nombreuses années, on a utilisé des aiguilles assez longues, d'environ 18 à 24 mm car la technique d'injection usuelle pour tous les médicaments injectés sous la peau, consistait à pincer la peau entre deux doigts, pour la soulever dans le but d'enfoncer l'aiguille dans l'axe du pli, à la base du pli, en tenant la seringue presque parallèle à la peau non soulevée. De cette façon, l'insuline était placée sous la peau sans trop risquer de la placer dans le muscle. Cependant, cette technique était peu adaptée pour l'insuline car elle comportait un haut risque d'injection à une profondeur variable avec des conséquences non négligeables sur le plan glycémique.

Par la suite, la technologie de fabrication des aiguilles le permettant, on a utilisé des aiguilles plus courtes (12,7 mm) et plus fines, et cela a permis de proposer différentes techniques d'injection :
• soit à 45° par rapport à la peau, sans faire de pli, de façon à ce que l'insuline soit placée dans le tissu sous-cutané, sans aller jusque dans le muscle (le rôle de l'inclinaison de l'aiguille étant d'éviter d'aller jusque dans le muscle),
• soit perpendiculairement à la peau, au sommet d'un pli de peau pincée entre deux doigts, sans prendre le muscle (le rôle du pli étant de soulever la peau au-dessus du muscle afin de ne pas risquer de placer l'insuline dans le muscle),
• soit perpendiculairement à la peau en tendant la peau entre deux doigts (le rôle de cette tension étant d'aplatir le tissu sous-cutané dans les zones où le tissu sous-cutané est épais).

Ces dernières années, il a été possible de fabriquer des aiguilles encore plus fines et moins longues, d'autant que les études réalisées par scanner ont montré que la fréquence des injections où l'insuline était en fait placée dans le muscle était plus importante qu'on ne le pensait. Ceci a donc conduit à proposer une autre technique d'injection : perpendiculaire à la peau, sans réaliser un pli de peau, avec des aiguilles de 10 ou 8 mm. Par ailleurs, toutes les études ont montré que le vécu psychologique des injections était meilleur avec des aiguilles courtes qu'avec des aiguilles longues.

Enfin, on fabrique maintenant également des aiguilles de 6 et 5 mm, mais elles sont à réserver aux enfants chez qui l'épaisseur de la peau est particulièrement faible, ou aux adultes particulièrement maigres.

La technique d'injection a donc évolué d'une injection presque parallèle à la peau dans un pli avec des aiguilles longues, vers une injection perpendiculaire sans pli avec des aiguilles trois fois plus courtes, après avoir consisté pendant une quinzaine d'années en une injection à 90° dans un pli, ou à 45° sans pli, ou à 90° sans pli, avec des aiguilles de longueur intermédiaire.

Il faut donc bien comprendre :
• que la réduction de la longueur (18 à 24 mm, 12,7 mm, 12 mm, 10 mm, 8 mm, 6 mm, 5 mm), ainsi que du diamètre des aiguilles, a été possible par suite de progrès technologiques dans la fabrication des aiguilles,
• que la technique d'injection a évolué en conséquence,
• mais que le but de chaque technique est resté le même : placer l'insuline à une même profondeur sous la peau : le plus profond possible, mais sans atteindre le muscle.

 

 

 

Correct

Correct

Incorrect

Quelle que soit la longueur de l'aiguille, le but est le même : placer l'insuline dans le tissu sous-cutané profond, sans atteindre le muscle


Pour une même épaisseur de peau, il existe une technique pour chaque longueur d'aiguille, dont le but est de placer l'insuline à une même profondeur


Epaisseur de la peau

Qu'en est-il donc de l'épaisseur de la peau ? puisqu'il s'agit de placer l'insuline à une certaine profondeur !

L'épaisseur du tissu sous-cutané est bien entendu différente chez chaque personne, ainsi que dans les différents lieux d'injection possibles, et elle est également différente chez l'homme et chez la femme (le tissu sous-cutané est plus épais chez la femme).

Les zones d'injection sont essentiellement :
• la partie antérieure et externe des cuisses
• la partie supérieure et externe des bras,
• les parties basses et externes de l'abdomen (sauf au pourtour de l'ombilic),
• la partie haute des fesses.

L'épaisseur moyenne est :
• au niveau des cuisses : de 7 mm chez l'homme et de 14 mm chez la femme,
• au niveau des bras : de 9 mm chez l'homme et de 15 mm chez la femme,
• au niveau de l'abdomen : de 14 mm chez l'homme et de 23 mm chez la femme.
• au niveau des fesses : plus de 20 mm, tant chez l'homme que chez la femme.

Mais ces chiffres ne sont que des moyennes, et l'épaisseur du tissu sous-cutané est en fait très différente selon les personnes, avec cependant des éléments constants : le tissu sous-cutané des fesses est plus épais que celui de l'abdomen, qui est lui-même plus épais que celui des bras, qui est lui-même un peu plus élevé que celui des cuisses.

Epaisseur du tissu sous-cutané :
haut des fesses
 > abdomen > bras > cuisses


Quelle longueur d'aiguille et quelle technique choisir ?

Pratiquement tous les diabétiques (et tous les diabétologues !) sont d'accord sur le fait que plus l'aiguille est courte, mieux est vécue l'injection sur le plan psychologique. Le problème n'est pas la douleur, car elle est identique quelle que soit la longueur de l'aiguille. En effet, on sait que la sensation douloureuse au niveau de la peau est transmise par la partie la plus superficielle de la peau, et que l'avancée de quelques millimètres, ou même centimètres, supplémentaires sous la peau n'augmente pas la sensation douloureuse. Les études qui ont été faites, d'injections «en aveugle», c'est-à-dire sans voir l'aiguille utilisée, ont d'ailleurs montré que la douleur ressentie est identique quelle que soit la longueur de l'aiguille. Par contre, chez les mêmes personnes, les aiguilles les plus courtes étaient estimées moins douloureuses lorsque l'aiguille pouvait être vue.

A l'inverse, il est certain :

• que plus l'aiguille est courte, plus il y a un risque que l'insuline injectée ressorte par l'endroit où avait pénétré l'aiguille, avec pour conséquence une tendance hyperglycémique par suite d'une dose incomplète,

• que plus la peau est épaisse, plus l'insuline sera placée trop superficiellement, avec pour conséquence une tendance hyperglycémique dans les heures suivant l'injection, et éventuellement une tendance hypoglycémique en relation avec de l'insuline libérée tardivement,

• qu'une injection à 45° placera l'insuline à une moindre profondeur qu'une injection à 90°, mais une injection à 45° avec une aiguille de 12,7 mm placera en fin de compte l'insuline à une profondeur identique à une injection à 90° avec une aiguille de 8 mm ; d'autre part, il est moins pratique de positionner une seringue ou un stylo à 45° qu'à 90°, et si on se pique en oblique, il est probable que l'on aura pas tous les jours un angle de 45°.

Autrement dit :

• Le choix d'une aiguille de 8 mm ou 12,7 mm dépend essentiellement de l'épaisseur du tissu sous-cutané (c'est-à-dire en fait de l'existence ou non d'un excès de poids) et du souhait ou non de réaliser un pli.

• Toutes les variantes sont possibles :
- entre une injection avec des aiguilles de 8 mm dans un pli avec un angle de 45° (injection la moins profonde),
- et une injection avec des aiguilles de 12,7 mm avec un angle de 90° en tendant la peau entre deux doigts (injection la plus profonde).

• Comme l'épaisseur de la peau n'est pas la même dans les différentes régions d'injection, il est possible d'adopter une technique différente pour chaque région, mais il faut garder la même technique pour chaque région. Par exemple :
- cuisse : 8 mm à 90° dans un pli
- bras : 8 mm à 45° sans pli (à défaut de pouvoir faire soi-même un pli)
- abdomen : 8 mm à 90° dans un pli (si pas d'excès de poids) ou sans pli (si excès de poids)
- haut des fesses : 8 mm à 90° sans pli et en tendant la peau.

• Quelles que soient la longueur de l'aiguille et la technique d'injection, l'aiguille doit être enfoncée sur toute sa longueur afin d'assurer une profondeur suffisante et constante à l'injection.

• Lorsqu'on fait un pli de peau, le but est de soulever la peau sans prendre le muscle afin que l'aiguille n'atteigne pas le muscle (il ne servirait en effet à rien de faire un pli de peau prenant le muscle). Pour cela, l'expérience montre qu'il vaut mieux :
- utiliser seulement le pouce, l'index et le majeur pour pincer la peau (et non le pouce et les quatre autres doigts)
- et ne pas écarter le pouce et l'index de plus de 3 cm pour prendre la peau qui deviendra un pli (si cette distance est plus grande, le pli prend le muscle).
De plus, il faut maintenir le pli pendant que l'on injecte l'insuline, et le maintenir jusqu'à ce que l'aiguille soit sortie de la peau (car si on relâche le pli avant que l'aiguille ne soit sortie, il y a un risque que l'aiguille aille dans le muscle).

 

 

Correct

Incorrect

• Lorsque l'injection a été réalisée, il faut laisser l'aiguille sous la peau pendant au moins cinq secondes (le temps de compter lentement jusqu'à 5, ou rapidement jusqu'à 10 !) afin que l'insuline «trouve sa place» sous la peau et qu'elle ne ressorte pas de la peau lorsque l'on sort l'aiguille de la peau (et si on avait réalisé un pli de peau il faut maintenir ce pli jusqu'à ce que l'aiguille soit sortie de la peau).

Différentes techniques d'injection sont possibles avec des aiguilles de 8, 10, 12 ou 12,7 mm, à 90° ou 45°, dans un pli de peau ou non.

La technique peut être différente pour les différentes régions du corps, mais il est souhaitable d'utiliser la même technique pour chaque région
 du corps.

L'objectif est de placer l'insuline dans le tissu sous-cutané profond, au voisinage du muscle, mais pas dans
 le muscle.




 
Il est indispensable de ne pas retirer l'aiguille dès que l'insuline a été injectée.
Il faut attendre 5 à 10 secondes avant de sortir l'aiguille de
 la peau.


 

Les zones d'injection

Huit parties du corps sont particulièrement indiquées et d'un accès facile (quatre zones à droite et quatre zones à gauche) :
En avant :
• parties basses et externes de l'abdomen (sauf au pourtour de l'ombilic),
• parties supérieures et externes des bras,
• parties antérieures et externes des cuisses.
En arrière :
• partie haute des fesses.


Dans chacune de ces zones la libération de l'insuline est un peu différente, avec un début d'action plus ou moins rapide et une durée d'action plus ou moins longue.

Il y a trois types de zones :
• abdomen,
• bras,
• cuisses et haut des fesses

Lorsque l'on reste au repos et que l'insuline est injectée à la même profondeur sous la peau, sa libération est plus rapide et de plus courte durée sous la peau de l'abdomen que sous la peau des bras, elle même plus rapide que sous la peau des cuisses et le haut des fesses.

Rapidité de libération de l'insuline :
abdomen
 > bras > cuisses et haut des fesses


Rotation des zones

Pour avoir le maximum de régularité dans la libération de l'insuline, il est souhaitable de ne pas changer de type de zone pour chaque injection, et il vaut donc mieux garder un même type de zone pour un certain nombre d'injections, avant de passer à une autre zone.

La rotation maximum peut donc être :

• abdomen à gauche pour 6 à 8 injections,
• abdomen à droite pour 6 à 8 injections,

• partie supérieure et externe du bras gauche pour 4 à 6 injections,
• partie supérieure et externe du bras droit pour 4 à 6 injections,

• cuisse gauche pour 6 à 8 injections,
• cuisse droite pour 6 à 8 injections,

• haut de la fesse gauche pour 4 à 6 injections,
• haut de la fesse droite pour 4 à 6 injections,

• retour à l'abdomen gauche.

Mais la rotation peut être plus rapide si on ne désire pas se piquer dans certaines zones, à la condition de bien répartir les injections dans chaque zone, et qu'il ne se forme pas de boules aux endroits d'injections.

Il peut éventuellement être utile, surtout chez l'enfant, de diminuer par principe la dose de 5 à 10 % lorsque l'on passe d'une zone lente à une zone rapide pour une même injection à la même heure et que l'on a constaté que ce changement favorisait la survenue d'hypoglycémies.

Avec deux injections par jour, il est souhaitable de faire l'injection du matin dans un type de zone (par exemple, abdomen gauche pour 6 à 8 injections, puis abdomen droit pour 6 à 8 injections), et l'injection du soir dans un autre type de zone (par exemple, cuisse gauche pour 6 à 8 injections, puis cuisse droite pour 6 à 8 injections), de manière à ce que toutes les injections du matin soient faites dans un même type de zone, et que toutes les injections du soir soient faites dans un autre type de zone.

Dans la mesure du possible, il est également souhaitable d'utiliser des «zones rapides» le matin et des «zones lentes» le soir, parce qu'il faut que la libération de l'insuline soit plus rapide le matin que le soir. Par exemple :
• matin : abdomen et bras
• soir : cuisse et haut des fesses.

Avec plus de deux injections par jour, l'insuline rapide avant les repas doit être injectée de préférence dans une «zone rapide», surtout avant le petit déjeuner, tandis que l'insuline retard doit être injectée de préférence dans une «zone lente». Par exemple :
• matin : insuline rapide dans l'abdomen
• midi : insuline rapide dans l'abdomen ou le bras
• soir : insuline rapide dans le bras ou la cuisse, insuline retard dans la cuisse ou le haut des fesses.

Rotation des zones :
même
 heure => même zone


Quelques mots d'histoire
: Il y a une quinzaine d'années on conseillait encore de changer de zone à chaque injection, de manière à laisser le plus longtemps possible un endroit sans injection. Ce conseil était donné parce que les insulines dont on disposait n'étaient pas aussi purifiées que maintenant, ce qui entraînait parfois des boules ou une disparition de la graisse sous la peau (lipodystrophies), si on faisait les injections trop souvent au même endroit. Les insulines dont on dispose maintenant n'exposent pratiquement plus à ce problème. On peut donc rester dans une même zone avant de changer de zone, ce qui permet une libération de l'insuline de la même façon d'un jour à l'autre. Mais il faut toujours espacer les lieux d'injections à l'intérieur d'une même zone. Par ailleurs, en cas de lipodystrophies anciennes, ou même simplement de cicatrices n'ayant rien à voir avec le diabète, il ne faut pas réaliser les injections à ce niveau car la libération de l'insuline ne peut pas y être normale.


Rotation dans une même zone

On ne peut pas se piquer toujours au même endroit car cela abîmerait la peau, sans que cela se voit à sa surface, avec finalement une libération d'insuline qui ne serait pas identique d'un jour à l'autre, ce qui a pour conséquence une variabilité des glycémies.

Il peut même arriver qu'une boule apparaissent dans l'épaisseur de la peau à l'endroit où on réalise tout le temps les injections. Cette boule appelée lipohypertrophie est due à des changements au niveau de la graisse qui constitue la peau. Elle est de consistance plus ferme que le reste de la peau et n'est pas douloureuse. Outre le problème esthétique qu'elle pose, cette boule a un gros inconvénient : l'insuline injectée à ce niveau se libère de façon très variable et non reproductible d'un jour sur l'autre, ce qui est un facteur important d'instabilité des glycémies.

Les injections ne doivent donc pas être faites au hasard dans une même zone. D'ailleurs, quand on pense les faire au hasard dans une même zone, on les fait en réalité chaque fois à peu de chose près au même endroit dans cette zone.

Chaque injection doit être distante de la précédente d'environ 3 centimètres, pour que les endroits de stockage de l'insuline ne se chevauchent pas, pour que cela n'entraîne pas la formation de boules sous la peau, et pour éviter un facteur d'instabilité des glycémies qui existe même quand on ne constate pas la présence d'une boule.

Il peut être utile d'avoir un moyen mnémotechnique pour éviter de faire une injection à un endroit récemment utilisé (par exemple débuter la semaine en haut de la cuisse et poursuivre les jours suivants en descendant) et en cas d'induration d'une zone, ou de boule, il faut laisser la zone au repos jusqu'à ce qu'elle soit à nouveau parfaitement souple.

Rotation dans une même zone :
chaque injection doit être distante de la précédente
 d'environ 3 cm


Activité des muscles situés au voisinage de la zone d'injection

La libération de l'insuline est accélérée si les muscles situés sous l'injection travaillent beaucoup.

Cette augmentation de la rapidité de la libération de l'insuline en cas d'activité des muscles de voisinage, est une autre raison pour laquelle on conseille d'utiliser la cuisse ou le haut des fesses pour l'injection de l'insuline retard du soir, car si ces zones étaient utilisées dans la journée cela serait un facteur supplémentaire de variabilité de libération de l'insuline (les membres inférieurs ont beaucoup plus de chance d'être mis en activité de façon variable pendant la journée que pendant la nuit).

De même, en cas d'activité sportive, certains muscles auront un effort beaucoup plus important qu'à l'habitude, et il est donc préférable de faire son injection dans une zone qui ne se trouve pas au niveau de ces muscles. Par exemple, ne pas faire son injection dans le bras droit avant un match de tennis si on est droitier, ne pas faire son injection dans la cuisse si on va faire une randonnée en vélo... Pour l'injection suivante on reprend la rotation en cours.


Ne pas masser de la zone où a été faite l'injection

La zone où a été faite l'injection ne doit absolument pas être massée après le retrait de l'aiguille, pour plusieurs raisons :
• Pour éviter que l'insuline ne ressorte par le point d'injection, il faut simplement attendre cinq secondes avant de retirer l'aiguille de la peau. Avec cette façon de procéder, le massage de la zone d'injection est inutile, et cela ne prend pas plus de temps qu'un massage.
• Un massage rendrait variable la libération de l'insuline, ce qui serait un facteur de variabilité glycémique.
• Au fil des années, les zones d'injections seraient altérées par ces massages inopportuns.

Une ou plusieurs erreurs de technique dans l'injection de l'insuline peuvent être à l'origine d'une instabilité glycémique

Même heure => même
 zone
Même zone => même
 technique
Rotation dans une même
 zone

Il faut avoir chaque fois une technique impeccable si on veut contrôler au mieux son
 diabète



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