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L'adaptation correctrice des doses d'insuline


L'adaptation correctrice est une méthode complémentaire de l'adaptation prévisionnelle des doses d'insuline.


Principe

Elle consiste à modifier la dose d'insuline que l'on va s'injecter pour corriger la glycémie que l'on vient de faire.

C'est probablement la méthode qui vient à l'esprit le plus spontanément.

En effet, quoi de plus logique, en apparence, que de se dire «Je constate que ma glycémie est élevée, alors je vais m'injecter une dose d'insuline un peu plus forte afin de faire baisser cette glycémie» ou encore «Je constate que ma glycémie est basse, alors je vais m'injecter une dose d'insuline plus faible afin de ne pas risquer une hypoglycémie».

Malheureusement, ce raisonnement n'est pas applicable sans de sérieuses restrictions :

• Premièrement, c'est oublier que l'insuline n'est normalement pas une hormone hypoglycémiante, mais une hormone antihyperglycémiante. En effet, l'insuline n'est jamais fabriquée par un pancréas pour faire baisser une glycémie élevée, mais elle est fabriquée de manière préventive de façon à éviter que la glycémie ne s'élève.
• Deuxièmement, une adaptation des doses qui serait uniquement basée sur le principe de ramener à la normale des glycémies élevées, conduirait au final à un temps très important passé en hyperglycémie nocive pour les artères (on a toujours un temps de retard avec ce type d'adaptation).
• Troisièmement, si ce type d'adaptation était appliqué à l'insuline retard, cela ne permettrait pas d'obtenir des glycémies satisfaisantes. En effet, réfléchissons un peu :
- si la glycémie à jeun est élevée et que l'on augmente la dose d'insuline retard du matin, la glycémie avant dîner sera plus basse, et alors de deux choses l'une :
. soit on baissera la dose d'insuline retard du soir pour ne pas risquer une hypoglycémie nocturne, ce qui conduira à une glycémie à jeun encore plus élevée,
. soit on ne baissera pas la dose d'insuline retard du soir, et il y aura alors toutes chances de se retrouver dans la même situation que la veille avec une glycémie à jeun toujours élevée,
- si la glycémie avant dîner est élevée et que l'on augmente la dose d'insuline retard du soir, la glycémie à jeun du lendemain matin sera plus basse, et alors de deux choses l'une :
. soit on baissera la dose d'insuline retard du matin pour ne pas risquer une hypoglycémie, ce qui conduira à une glycémie avant dîner encore plus élevée,
. soit on ne baissera pas la dose d'insuline retard du matin, et il y aura alors toutes chances de se retrouver dans la même situation que la veille avec une glycémie avant dîner toujours élevée.

L'adaptation correctrice nécessite donc des conditions précises d'utilisation :

• Elle ne doit concerner que l'insuline rapide, afin de ne pas entraîner de répercussions tardives.
• Elle ne doit jamais être utilisée seule, mais toujours en complément des adaptations prévisionnelle et anticipatrice, lorsque celles-ci n'ont pas permis d'obtenir le résultat glycémique souhaité (elle n'est en effet qu'une possibilité de correction a posteriori d'une hyperglycémie que l'on n'a pas pu éviter).


Carnet d'autocontrôle

Comme l'adaptation correctrice est une adaptation «en dernier recours» qui a toujours «un temps de retard par rapport à ce qu'il aurait fallu faire», il est souhaitable, lorsqu'on a réalisé une adaptation correctrice, de répondre à la question suivante : l'adaptation correctrice que j'ai réalisée aujourd'hui aurait-elle pu être évitée par une adaptation prévisionnelle ou anticipatrice ? ce qui aurait eu l'avantage de ne pas me faire passer une partie de la journée en hyperglycémie avant que je réalise l'adaptation correctrice.

Autrement dit, l'adaptation correctrice est une «bonne chose» sur le moment, mais il faut également tirer profit des informations qu'elle apporte :
• si l'adaptation correctrice a été nécessaire par suite d'une adaptation prévisionnelle qui n'a pas été faite, il faut que je fasse cette adaptation prévisionnelle dès le lendemain,
• si l'adaptation correctrice a été nécessaire par suite d'une adaptation anticipatrice qui n'a pas été faite, il faut que je réalise cette adaptation anticipatrice la prochaine fois que je me retrouverai dans une situation identique.

Les adaptations correctrices sont donc à faire quand il le faut, mais l'idéal serait d'avoir à en réaliser le moins souvent possible par suite d'une adaptation prévisionnelle et anticipatrice bien conduite.

Exemples d'adaptations correctrices :
• Ma glycémie avant dîner est à 1,95 g/l, ce qui n'est pas étonnant étant donné la petite fête qui a eu lieu au bureau vers 17 h à l'occasion du départ à la retraite d'un collègue. Pour l'insuline retard du soir, l'adaptation prévisionnelle m'indique que je dois m'injecter 2 unités de moins que la veille. C'est donc ce que je vais faire (adaptation prévisionnelle), mais comme je souhaite que ma glycémie avant le coucher soit normale, je m'injecte en plus un supplément de 4 unités d'insuline rapide (adaptation correctrice). Par ailleurs, pour éviter de me retrouver dans cette situation, je ferai bien de m'injecter un peu d'insuline rapide lorsque je mange en dehors des repas (adaptation anticipatrice).
• Ma glycémie avant le déjeuner est à 1,48 g/l sans explication plausible, et ce n'est pas une hyperglycémie réactionnelle à une hypoglycémie dans la matinée. Pour l'insuline rapide de midi, l'adaptation prévisionnelle m'indique que je dois m'injecter la même dose que la veille, mais comme la glycémie avant midi est élevée, je majore la dose d'insuline rapide de 2 unités avant le déjeuner.
• Ma glycémie à jeun est à 1,52 g/l sans explication plausible, et ce n'est pas une hyperglycémie réactionnelle à une hypoglycémie nocturne. Pour l'insuline rapide du matin, l'adaptation prévisionnelle m'indique que je dois m'injecter 2 unités de moins que la veille car j'avais fait une hypoglycémie la veille dans la matinée. Je vais donc en fait m'injecter la même dose que la veille, ce qui permettra de corriger cette hyperglycémie.

Vous avez peut-être remarqué qu'il n'a pas été fait mention dans ces exemples de la possibilité de baisser la dose d'insuline rapide pour réaliser une adaptation correctrice, alors que cette possibilité avait été détaillée pour les adaptations prévisionnelle et anticipatrice.

C'est en effet rare qu'il soit utile de baisser une dose d'insuline rapide avant un repas en raison de la glycémie faite avant ce repas.

Ce peut être le cas si une activité physique importante et inopinée a eu lieu avant le repas, et a conduit à un malaise hypoglycémique sévère juste avant le repas. Par contre, si la glycémie avant le repas est simplement un peu basse, sans symptômes, et qu'il n'y a pas eu de cause d'hypoglycémie dans les heures précédentes, il n'est habituellement pas souhaitable de baisser la dose d'insuline rapide prévue pour le repas. Ceci pour les raisons suivantes :
• Si c'est l'heure d'une injection d'insuline rapide avant un repas, l'insuline que l'on va s'injecter est à une dose qui est prévue pour «s'occuper du repas», c'est-à-dire qu'elle a pour rôle de permettre une montée de glycémie ne dépassant pas 0,50 à 0,60 g/l en plus de ce qu'elle était avant le repas. Par conséquent, si le repas est pris comme normalement, la glycémie va de toute façon avoir tendance à monter même si on s'injecte la dose prévue d'insuline rapide.
• Si par contre, on baisse la dose d'insuline rapide avant le repas par crainte d'une hypoglycémie bien que l'on va manger, le résultat sera une hyperglycémie après le repas.

Le plus simple est donc :
• d'avaler un peu de glucides pris sur le repas (une tranche de pain par exemple),
• de déterminer la dose à injecter par l'adaptation prévisionnelle ou anticipatrice (indépendamment du niveau de glycémie avant le repas),
• et de se faire l'injection d'insuline rapide juste avant le repas au lieu d'attendre, comme il se doit, un certain temps entre l'injection et le début du repas (si on utilise un analogue rapide et si on a quelques craintes, on peut exceptionnellement déplacer, à la fin du repas, la dose prévue).


Adaptation prévisionnelle puis anticipatrice puis correctrice

L'adaptation correctrice étant «une bonne chose mais un dernier recours qui a toujours un temps de retard par rapport à ce qu'il aurait fallu faire», on ne peut l'envisager qu'après avoir mis en oeuvre les adaptations prévisionnelle et anticipatrice.

L'adaptation des doses d'insuline doit donc passer par trois phases :
1) Que commande l'adaptation prévisionnelle (AP) ?
2) Y a-t-il une adaptation anticipatrice (AA) à réaliser ? et que commande-t-elle ?
3) Y a-t-il une adaptation correctrice (AC) à envisager ? par modification d'une dose prévue d'insuline rapide ou par réalisation d'une injection supplémentaire d'insuline rapide.

Par exemple :
1) Glycémie à jeun ce matin à 0,63 g/l => AP => 18-2 d'insuline retard ce soir
2) Soirée pizza => AA => ajout de 4 unités d'insuline rapide avec l'insuline retard ce soir
3) Glycémie 1,97 g/l avant le dîner => AC => ajout de 6 unités au lieu de 4, d'insuline rapide.

1) Glycémie à jeun ce matin à 1,53 g/l qui confirme 1,47 g/l d'hier matin à jeun => AP = 26+2 d'insuline retard ce soir
2) Dîner léger => AA => 4 unités de moins pour l'insuline rapide avant le dîner.
3) Glycémie 1,89 g/l avant le dîner léger => AC => seulement 2 unités de moins pour l'insuline rapide avant dîner.

L'adaptation doit d'abord être prévisionnelle

Elle peut aussi être
 anticipatrice

Elle ne doit jamais être uniquement
 correctrice

Toujours trois étapes

1) Que commande l'adaptation prévisionnelle ?

2) Y a-t-il une adaptation anticipatrice à
 réaliser ?

3) Y a-t-il une adaptation correctrice à
 réaliser ?



Diabète instable

Après un certain temps de diabète (parfois moins d'une année chez l'enfant, habituellement après une vingtaine d'années chez l'adulte) il arrive que les glycémies deviennent totalement anarchiques et l'existence d'hypoglycémies inopinées incite à rester à une dose en dessous des besoins réels, destinée à essayer de les éviter, bien que ces hypoglycémies ne dépendent pas des doses d'insuline que l'on a injectées au cours des heures qui précèdent ces hypoglycémies.

Et plutôt que de rester avec un fond de glycémies plutôt élevées sur lequel se greffent des pics hyperglycémiques, on est tenté de corriger ces pics hyperglycémiques en injectant un supplément d'insuline rapide lorsqu'on les constate.

Le risque de cette façon de procéder est d'induire une hypoglycémie à la suite de ces suppléments d'insuline, avec pour conséquence une hyperglycémie réactionnelle dans les heures suivantes... que l'on cherchera à nouveau à corriger... ce qui conduira à de nouvelles hypoglycémies...

Il se pose donc la question de l'importance de la dose d'insuline rapide à injecter pour corriger ces hyperglycémies. Chaque personne est un cas particulier mais on peut néanmoins adopter comme protocole de départ qu'une unité d'insuline fera baisser la glycémie deux heures plus tard d'un nombre de mg/dl égal au calcul :
 

  1 U abaisse la glycémie  

de 1500/DQ mg/dl

2 heures plus tard

 
où DQ est la dose quotidienne en unités.

Par exemple, si la dose quotidienne est de 50 unités (total des injections habituelles de rapide et de retard de la journée) on peut estimer qu'une unité d'insuline rapide fera baisser la glycémie de 1500 / 50 = 30 mg/dl, et par conséquent si la glycémie est par exemple à 2,50 g/l, l'injection de 4 unités abaissera deux heures plus tard la glycémie à  2,50 - (4 x 0,30) = 1,30 g/l, ceci bien entendu sous réserve que l'on ne soit pas en situation de diabète décompensé (présence d'acétone) auquel cas les doses nécessaires sont bien plus importantes, et en l'absence de repas.
 

Si la dose

quotidienne

d'insuline

est de

 

20 U

 

1 unité

d'insuline

rapide

abaisse la

glycémie

de

 

75 mg/dl

 

2 heures

plus tard

30 U

50 mg/dl

40 U

37 mg/dl

50 U

30 mg/dl

60 U

25 mg/dl

70 U

22 mg/dl

80 U

19 mg/dl

90 U

17 mg/dl

 100 U 

 15 mg/dl 

 
Cette règle peut être tranformée pour estimer la dose d'insuline qui abaisserait la glycémie à 1,50 mg/dl deux heures plus tard :
 

  (G - 150) x DQ / 1500 unités   

abaissent la glycémie

à 150 mg/dl

2 heures plus tard

 
où G est la glycémie du moment en mg/dl et DQ est la dose quotidienne en unités.
 

Si la

glycémie

est à

 

525 mg/dl

 

DQ / 4 U

 

abaisse la glycémie

à 150 mg/dl

2 heures plus tard

450 mg/dl

DQ / 5 U

400 mg/dl

DQ / 6 U

300 mg/dl

 DQ / 10 U 

 200 mg/dl 

 DQ / 30 U 

 
De façon plus schématique, entre 300 et 450 mg/dl la dose d'insuline rapide à utiliser pour amener la glycémie à 1,50 mg/dl est comprise entre 1/10 et 1/5 de la dose quotidienne d'insuline. Par exemple, si la dose quotidienne est de 50 unités, la dose d'insuline rapide est comprise entre 5 unités à 300 mg/dl et 10 unités à 450 mg/dl, sous réserve que l'on ne soit pas en situation de diabète décompensé (présence d'acétone)

En cas de repas, la dose habituelle d'insuline rapide avant ce repas peut être majorée selon le même principe. Par exemple, si la dose quotidienne est de 50 unités, si la glycémie avant repas est à 2,50 g/l et que la dose habituelle de rapide avant ce repas est de 7 unités, l'injection de 7 + 4 = 11 unités amènerait théoriquement la glycémie postprandiale à  2,50 - (4 x 0,30) = 1,30 g/l majorée de l'ascension glycémique liée au repas mais diminuée de la part importante de glucides du repas qui passe rapidement dans les urines à ce niveau de glycémie. Par exemple si la dose de 7 unités amenait habituellement à une ascension glycémique postprandiale normale (par exemple 0,90 -> 1,40, soit une ascension de 0,50) il faut s'attendre à aboutir à une glycémie postprandiale entre 1,30 g/l et 1,30 + 0,50 = 1,80 g/l, mais plus proche de 1,30 g/l que de 1,80 g/l.

Attention, ceci n'est cependant qu'une base de départ qui doit être modulée en fonction de chaque personne car cette façon de procéder est «mieux que rien» en cas de diabète instable vrai, mais lorsque l'on n'a pas un authentique diabète instable elle donne toujours de bien moins bons résultats que l'adaptation prévisionnelle. Il est donc indispensable d'en discuter auparavant avec son diabétologue afin de savoir si cette façon de procéder est légitime, et fixer les modalités de calcul des doses des suppléments d'insuline.

Cet algorithme de correction immédiate peut également être utilisé par les personnes traitées avec une pompe à insuline.
 
 


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