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L'adaptation prévisionnelle des doses d'insuline


L'adaptation prévisionnelle est la méthode de base de l'adaptation des doses d'insuline.

Elle consiste à regarder quel a été l'effet de la dose injectée la veille à la même heure, pour prévoir l'effet qu'elle aura aujourd'hui.

On en déduit :
• soit qu'il faut garder la même dose si la glycémie de fin d'action de cette dose avait été correcte,
• soit qu'il faut la modifier, en plus ou en moins, si la glycémie de fin d'action avait été trop élevée ou trop basse.

L'adaptation prévisionnelle doit toujours être utilisée même si on adapte également les doses de façon anticipatrice (modification la dose que l'on va s'injecter en fonction des événements prévus pour les heures suivantes) ou de façon correctrice (modification la dose que l'on va s'injecter en fonction de la glycémie que l'on vient de faire).


Pourquoi l'adaptation prévisionnelle est-elle indispensable ?

L'adaptation prévisionnelle est indispensable car les adaptations anticipatrice et correctrice ne permettent pas d'obtenir un bon contrôle glycémique lorsqu'elles sont utilisées seules, quels que soient le nombre d'injections et les insulines utilisées.

Premier exemple : traitement par deux injections

Avec une injection, le matin à jeun et le soir avant le dîner, d'une insuline agissant 12 heures :
• la glycémie le matin à jeun est le témoin de l'action de l'insuline du soir,
• la glycémie avant le dîner est le témoin de l'action de l'insuline du matin.

Par conséquent :
• si la glycémie le matin à jeun est élevée, c'est que la dose du soir n'était pas suffisante, et c'est donc la dose du soir qui doit être augmentée, et non la dose du matin,
• si la glycémie avant le dîner est élevée, c'est que la dose du matin n'était pas suffisante, et c'est donc la dose du matin qui doit être augmentée, et non la dose du soir.

En effet :
• si on augmentait la dose d'insuline retard du matin parce que la glycémie à jeun que l'on vient de faire est élevée, cela entraînerait une glycémie avant le repas du soir qui serait plus basse, et alors de deux choses l'une :
- soit on baissera la dose d'insuline retard du soir pour ne pas risquer une hypoglycémie nocturne, ce qui conduira à une glycémie à jeun encore plus élevée,
- soit on ne baissera pas la dose d'insuline retard du soir, et il y aura alors toutes chances de se retrouver dans la même situation que la veille avec une glycémie à jeun toujours élevée,
• si on augmentait la dose d'insuline retard du soir parce que la glycémie avant dîner que l'on vient de faire est élevée, cela entraînerait une glycémie le lendemain à jeun qui serait plus basse, et alors de deux choses l'une :
- soit on baissera la dose d'insuline retard du matin pour ne pas risquer une hypoglycémie, ce qui conduira à une glycémie avant dîner encore plus élevée,
- soit on ne baissera pas la dose d'insuline retard du matin, et il y aura alors toutes chances de se retrouver dans la même situation que la veille avec une glycémie avant dîner toujours élevée.

Par contre :
• si on augmente la dose d'insuline retard du matin parce que la glycémie de la veille au soir était élevée, cela entraînera une glycémie avant le repas du soir qui sera moins élevée,
• si on augmente la dose d'insuline retard du soir parce que la glycémie du matin à jeun était élevée, cela entraînera une glycémie le lendemain matin qui sera moins élevée.

Les mêmes raisonnements peuvent être faits pour les diminutions des doses.

Autrement dit, la glycémie qui sert à adapter la dose d'insuline que l'on va s'injecter est la glycémie de fin d'action de cette insuline :
• la dose du matin à jeun d'une insuline agissant 12 heures doit être adaptée selon la glycémie de la veille au soir avant le dîner,
• la dose du soir avant le dîner d'une insuline agissant 12 heures doit être adaptée selon la glycémie du matin à jeun.

Deuxième exemple : traitement par quatre injections

Avec une injection d'insuline rapide faite avant les trois repas et une injection d'insuline retard faite le soir au coucher :
• la glycémie avant le petit déjeuner est le témoin de l'action de l'insuline retard du soir,
• la glycémie avant le déjeuner est le témoin de l'action de l'insuline rapide du matin,
• la glycémie avant le dîner est le témoin de l'action de l'insuline rapide de midi,
• la glycémie avant le coucher est le témoin de l'action de l'insuline rapide du soir.

Par conséquent :
• si la glycémie avant le petit déjeuner est élevée, c'est que la dose d'insuline retard du coucher n'était pas suffisante, et la dose du coucher devra donc être augmentée,
• si la glycémie à midi est élevée, c'est que la dose du matin n'était pas suffisante, et la dose du lendemain matin devra donc être augmentée,
• si la glycémie avant le dîner est élevée, c'est que la dose de midi n'était pas suffisante, et la dose du lendemain midi devra donc être augmentée,
• si la glycémie au coucher est élevée, c'est que la dose d'insuline rapide du soir n'était pas suffisante, et la dose du lendemain soir avant dîner devra donc être augmentée.

Bien entendu, dans un schéma comme celui-ci, utilisant de l'insuline rapide, on peut aussi augmenter la dose d'insuline rapide que l'on va s'injecter si la glycémie que l'on vient de mesurer est élevée (et il s'agit alors d'une adaptation correctrice) mais il faut bien comprendre que cette augmentation correctrice de la dose d'insuline ne dispense aucunement de l'adaptation prévisionnelle des doses d'insuline.

En effet :
• si partant du principe que la glycémie du matin à jeun est élevée, on augmente seulement la dose d'insuline rapide du matin, on corrigera l'hyperglycémie du moment, mais on se retrouvera à nouveau le lendemain avec une glycémie élevée le matin à jeun, faute d'avoir augmenté l'insuline retard du soir,
• si partant du principe que la glycémie de midi est élevée, on augmente seulement la dose d'insuline rapide de midi, on corrigera l'hyperglycémie du moment, mais on se retrouvera à nouveau le lendemain avec une glycémie élevée avant le repas de midi, faute d'avoir augmenté l'insuline rapide du matin,
• si partant du principe que la glycémie avant le dîner est élevée, on augmente seulement la dose d'insuline rapide avant le dîner, on corrigera l'hyperglycémie du moment, mais on se retrouvera à nouveau le lendemain avec une glycémie élevée avant le dîner, faute d'avoir augmenté l'insuline rapide de midi,
• si partant du principe que la glycémie avant le coucher est élevée, on augmente seulement la dose d'insuline retard avant le coucher, on corrigera l'hyperglycémie du moment, mais on se retrouvera à nouveau le lendemain avec une glycémie élevée avant le coucher, faute d'avoir augmenté l'insuline rapide du soir.

Le principe général, énoncé à propos du premier exemple, est donc à nouveau vérifié ici : la glycémie qui sert à adapter la dose d'insuline que l'on va s'injecter est la glycémie de fin d'action de cette insuline :
• la dose d'une insuline rapide avant le petit déjeuner doit être adaptée selon la glycémie de la veille avant le déjeuner,
• la dose d'une insuline rapide avant le déjeuner doit être adaptée selon la glycémie de la veille avant le dîner,
• la dose d'une insuline rapide avant le dîner doit être adaptée selon la glycémie de la veille avant le coucher,
• la dose d'une insuline retard avant le coucher doit être adaptée selon la glycémie du matin à jeun.

Et ceci, même si on réalise également une modification de la dose d'insuline que l'on s'injecte en fonction de la glycémie que l'on vient de mesurer (adaptation correctrice).


La dose d'insuline que l'on va s'injecter est à adapter selon la glycémie de fin d'action de cette insuline


Faut-il adapter chaque dose chaque jour ?

C'est-à-dire, faut-il modifier chaque dose d'insuline, chaque jour, si les glycémies de fin d'action de chaque dose n'avaient pas été satisfaisantes la veille ?

Cette question mérite légitimement d'être posée car les variations glycémiques d'un jour sur l'autre, surtout en fin de journée, sont assez fréquentes :
• du fait de l'imprécision de la richesse en glucides des repas, de la variabilité de l'activité physique, du contexte émotionnel chez certaines personnes, de la possible variabilité de la libération de l'insuline injectée sous la peau...
• et non pas obligatoirement du fait d'une modification des besoins en insuline.

D'autre part, certaines journées peuvent avoir été tout à fait particulières du fait, par exemple, d'un repas de fêtes, d'une collation inhabituelle, d'une activité physique inopinée, de contrariétés...

La stratégie à adopter est très simple, et peut être résumée en trois points :

Si la journée d'hier avait comporté une cause aisément identifiable comme un repas de fêtes, la prise inhabituelle d'un goûter en fin d'après-midi, une activité physique inopinée, une forte contrariété... il est facile d'identifier que les glycémies ne traduisent pas une modification des besoins en insuline et qu'elles ne doivent donc pas entraîner une modification des doses d'insuline étant donné que cet événement inhabituel ne se reproduira pas le lendemain.

Par exemple :
• Si la glycémie avant le dîner était élevée hier par suite d'un repas de fêtes à midi, la dose d'insuline couvrant le repas de midi (insuline retard du matin ou insuline rapide de midi) ne doit pas être majorée si on aura aujourd'hui un repas de midi habituel.
• Même raisonnement si la glycémie avant dîner était élevée hier par la prise inhabituelle d'un goûter en fin d'après-midi, qui ne se reproduira pas aujourd'hui.
• Si on a fait une hypoglycémie hier en fin d'après-midi après une activité physique inopinée, il ne faut pas baisser la dose d'insuline couvrant l'après-midi si on n'aura pas d'activité physique cet après-midi.
• Si on a fait une hypoglycémie pendant la nuit après une activité physique inopinée dans l'après-midi ou en soirée, il ne faut pas baisser la dose d'insuline couvrant la nuit si on n'a pas eu d'activité physique cet après-midi et si on n'en aura pas en soirée.

Par contre, il y a lieu de réfléchir à ce qu'il aurait éventuellement été possible de faire, de façon préventive, pour que l'événement responsable n'entraîne pas de répercussions glycémiques fâcheuses. Par exemple, lors d'un prochain repas de fêtes, petite majoration de la dose d'insuline retard, ou petit supplément d'insuline rapide avant ce repas (adaptation anticipatrice).

En cas d'hyperglycémie ou d'hypoglycémie explicables par une cause aisément identifiable il n'y a pas lieu de modifier la dose


S'il y a eu un malaise hypoglycémique non expliqué hier (repas comme à l'accoutumée, pas d'activité physique particulière, pas de problème au niveau de l'injection d'insuline couvrant la période où s'est produite l'hypoglycémie...) il est par contre nécessaire de baisser la dose d'insuline qui couvrira la période où le malaise hypoglycémique est survenu hier.

Remarque : En cas de malaise hypoglycémique franc, il est normal qu'il y ait une hyperglycémie réactionnelle dans les heures suivantes. Il faut alors tenir compte du malaise hypoglycémique dans l'adaptation des doses, et non de cette hyperglycémie réactionnelle.

En cas d'hypoglycémie inexpliquée
on diminue la
 dose


Si la glycémie de fin d'action de l'insuline n'était pas satisfaisante et que la journée d'hier n'apporte pas d'explications, il faut alors regarder comment était la glycémie de fin d'action de l'insuline d'avant-hier :
• si cette glycémie était satisfaisante, il ne faut pas modifier la dose d'insuline,
• par contre, si cette glycémie n'était déjà pas satisfaisante, il n'y a pas de doute, la tendance est à la hausse, et il faut alors augmenter la dose d'insuline.

Autrement dit :
• si la glycémie de fin d'action de l'insuline de la veille confirme la tendance à la hausse, il faut augmenter la dose,
• si la glycémie de fin d'action de l'insuline de la veille n'est pas satisfaisante mais ne confirme pas une tendance à la hausse, il est préférable de ne pas augmenter la dose.

Par exemple :
• Le matin pour une injection d'une insuline agissant 12 heures, si la glycémie était à 1,75 g/l hier avant le dîner et à 1,68 g/l avant-hier avant le dîner, il faut majorer ce matin la dose de 2 unités. Par contre, si la glycémie était à 1,75 g/l hier avant le dîner et à 0,82 g/l avant-hier avant le dîner, le plus sage est d'attendre demain matin pour éventuellement majorer la dose du matin si la glycémie ce soir avant le dîner confirme la tendance à la hausse.
• Le matin pour une injection d'insuline rapide, si la glycémie était à 1,45 g/l hier avant le déjeuner et à 1,53 g/l avant-hier avant le déjeuner, il faut majorer ce matin la dose de 2 unités. Par contre, si la glycémie était à 1,45 g/l hier avant le déjeuner et à 0,76 g/l avant-hier avant le déjeuner, le plus sage est d'attendre demain matin pour éventuellement majorer la dose du matin si la glycémie aujourd'hui avant le déjeuner confirme la tendance à la hausse.
• Le soir pour une injection d'insuline rapide avant le dîner, si la glycémie était à 1,45 g/l hier avant le coucher et à 1,53 g/l avant-hier avant le coucher, il faut majorer ce soir la dose de 2 unités. Par contre, si la glycémie était à 1,45 g/l hier avant le coucher et à 0,76 g/l avant-hier avant le coucher, le plus sage est d'attendre demain soir pour éventuellement majorer la dose d'insuline rapide du soir si la glycémie aujourd'hui avant le coucher confirme la tendance à la hausse.
• Le soir pour une injection d'une insuline agissant 12 heures, si la glycémie était à 1,53 g/l ce matin et à 1,42 g/l hier matin, il faut majorer ce soir la dose de 2 unités. Par contre, si la glycémie était à 1,53 g/l ce matin et à 0,93 g/l hier matin, le plus sage est d'attendre demain soir pour éventuellement majorer la dose du soir si la glycémie demain matin confirme la tendance à la hausse.

En cas d'hyperglycémie inexpliquée on augmente la dose s'il y a confirmation de la tendance


Comment faire en pratique ?


Avant de faire chaque injection

On regarde quel a été l'effet de l'injection réalisée la veille à la même heure :

   
• si la glycémie de fin d'action de l'insuline était normale c'est que la dose était bonne, et il faut donc refaire la même dose,
 

•

si la glycémie de fin d'action de l'insuline était trop basse, ou si on a fait un malaise hypoglycémique :
- on ne change pas la dose si cette hypoglycémie avait été due à une cause aisément identifiable qui ne se reproduira pas aujourd'hui,
- on baisse la dose si l'hypoglycémie est inexpliquée,
   

•

si la glycémie de fin d'action de l'insuline était trop élevée :
- on ne change pas la dose si cette glycémie élevée avait été due à une cause aisément identifiable qui ne se reproduira pas aujourd'hui,
- on augmente la dose si la glycémie de l'avant-veille à la même heure était également élevée, car il y a confirmation de la tendance.


L'énoncé de ces règles d'adaptation peut paraître fastidieux, mais en fait c'est beaucoup plus long à lire qu'à comprendre et à retenir, car ces règles relèvent du simple bon sens :

On regarde quel a été l'effet de l'injection réalisée la veille à la même heure

• Si cause particulière qui ne se reproduira pas : même dose
 
• Si hypoglycémie : diminution de la dose
 
• Si hyperglycémie : augmentation de la dose si confirmation de la tendance



Dans les pages suivantes se trouvent des exemples d'adaptation prévisionnelle avec un traitement par deux injections ou quatre injections, mais l'adaptation des traitements comportant un nombre différent d'injections, ou des mélanges d'insulines, repose sur les mêmes principes.


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