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L'adaptation des doses d'insuline


Les besoins en insuline sont variables

Qu'il y ait ou non un diabète, les besoins en insuline sont variables selon les individus, les circonstances et les événements de chaque journée.

Besoins variables selon les individus

Une personne de 80 kg a généralement des besoins plus importants qu'une personne de 50 kg, mais ce n'est pas une règle absolue car l'effet de l'insuline dépend de la quantité d'insuline présente dans le sang, mais aussi de la sensibilité du corps à l'insuline. Ainsi, une personne de 80 kg dont la sensibilité à l'insuline est excellente, a des besoins en insuline qui sont plus faibles que ceux d'une personne de 50 kg dont la sensibilité à l'insuline est moyenne ou faible.

Schématiquement, on constate le plus souvent des besoins quotidiens compris entre 0,5 à 1 unité d'insuline par kilo de poids, mais les besoins peuvent être différents sans que cela soit obligatoirement anormal.

Besoins variables selon les circonstances

La sensibilité du corps vis-à-vis de l'insuline peut varier selon les circonstances, et les besoins en insuline varient parallèlement.

Ainsi, après plusieurs semaines d'activité physique, la sensibilité du corps vis-à-vis de l'insuline augmente, et le pancréas des personnes non diabétiques fabrique moins d'insuline pour obtenir des glycémies normales.

A l'inverse, à l'occasion d'une infection comme une angine ou une grippe par exemple, la sensibilité vis-à-vis de l'insuline diminue et le pancréas des personnes non diabétiques fabrique plus d'insuline pour maintenir les glycémies dans les normes. C'est également le cas lors de bon nombre de maladies sans fièvre, de traumatismes, ou pendant la grossesse car les hormones produites par le placenta gênent l'action de l'insuline. Dans ces situations, les glycémies restent normales si le pancréas parvient à fabriquer le supplément d'insuline nécessaire pour faire face aux événements, mais un diabète peu apparaître si le pancréas ne parvient pas à majorer sa fabrication d'insuline.

Mais des situations qui ne sont pas des maladies, telles que des émotions, des problèmes psychologiques, ou le stress en général... entraînent également une variation de la sensibilité du corps vis-à-vis de l'insuline.

Autrement dit, chez les personnes non diabétiques, la sensibilité du corps vis-à-vis de l'insuline peut varier au fil des jours, et le pancréas adapte sa fabrication d'insuline aux événements afin que les glycémies restent dans les normes.

Par contre, en cas de diabète insulinodépendant, la sensibilité du corps vis-à-vis de l'insuline peut varier de manière identique, mais le pancréas ne peut pas adapter sa fabrication d'insuline aux événements puisqu'il ne fabrique plus d'insuline.

Pour maintenir les glycémies dans les normes, ou même simplement éviter que le diabète ne se décompense, il faut donc savoir adapter les doses d'insuline «à la demande» en fonction des glycémies.

Besoins variables pendant la journée

Lorsqu'il n'y a pas de diabète, le pancréas adapte en permanence sa fabrication d'insuline selon le niveau de glycémie : augmentation de la production lors de chaque repas, diminution de la production lorsque la digestion est terminée, baisse de la production pendant la nuit, et baisse encore plus importante de la production pendant l'activité physique.

Ce n'est plus le cas chez le diabétique insulinodépendant et l'insuline injectée agit indépendamment du niveau de la glycémie, de l'arrivée ou non d'un repas à l'heure prévue et de l'existence ou non de périodes d'activité physique (la fonction «thermostat» du pancréas n'existe plus).

L'injection est en effet suivie d'une libération de l'insuline sur la période correspondant à la durée d'action de l'insuline, avec une intensité qui dépend du profil de libération et de la dose injectée, et non du niveau de la glycémie, de l'alimentation ou d'une activité physique.

On peut utiliser différents schémas insuliniques (nombre d'injections, types d'insuline, mélanges d'insulines...) pour faire face à cette variabilité des besoins au fil de la journée, mais si cela permet d'apporter plus ou moins d'insuline aux différents moments de la journée, il reste néanmoins nécessaire d'adapter les doses lorsque les besoins ne sont pas identiques d'un jour à l'autre (tous les repas n'ont pas un pouvoir hyperglycémiant identique, toutes les périodes d'activité physique n'ont pas la même durée, ni la même intensité...).

Besoins variables liés à l'instabilité du diabète

En plus de la variabilité des besoins en insuline liée aux circonstances (fièvre, maladies, traumatismes, stress...) ou aux événements d'une journée normale (repas, activité physique, sommeil...) il peut exister une variabilité des besoins en insuline qui entraîne des variations inopinées de la glycémie, le diabète paraissant alors se comporter «bizarrement» ou «de façon incohérente».

Ce phénomène, qui est lié au diabète lui-même, est d'autant plus fréquent que le diabète est ancien, et nécessite également d'adapter les doses d'insuline pour garder les glycémies dans des valeurs acceptables.

La variabilité des besoins en insuline nécessite de surveiller les glycémies et d'adapter les doses d'insuline si nécessaire


Des glycémies capillaires et du bon sens

L'adaptation des doses d'insuline permet de faire face à la variabilité des besoins :
• selon les circonstances : c'est une adaptation progressive, habituellement une ou plusieurs fois par semaine, parfois chaque jour si les circonstances le demandent, portant sur les insulines retard,
• selon les événements de la journée : c'est une adaptation à plus court terme, portant sur les insulines retard ou les insulines rapides.

Chaque schéma insulinique a ses règles propres d'adaptation de doses, et ces règles ne sont pas obligatoirement les mêmes chez deux diabétiques ayant pourtant le même schéma insulinique, mais il est néanmoins possible d'énoncer des règles générales. Nous envisagerons ensuite l'adaptation des doses sur un plan uniquement pratique pour différents schémas insuliniques.

Ces règles générales peuvent paraître compliquées au premier abord, mais en fait elles sont très simples à mettre en oeuvre car elles sont uniquement basées sur le bon sens et ne demandent aucune compétence particulière.

Des glycémies capillaires et du bon sens

Il n'en faut pas plus pour adapter ses doses
 d'insuline


On ne modifie pas son alimentation en fonction de ses glycémies

On pourrait être tenté d'adapter son alimentation selon les glycémies plutôt que d'adapter les doses d'insuline (par exemple, moins manger si la glycémie avant le repas est élevée) mais cela ne peut pas donner de bons résultats car les besoins énergétiques quotidiens restent les mêmes quel que soit le niveau de glycémie, et ces besoins énergétiques sont identiques à ceux d'une personne non diabétique. D'autre part, cela conduirait à une tentative de régulation «avec retard» par rapport aux événements.

On ne modifie pas son alimentation en fonction de ses glycémies

Ce sont les doses d'insuline qui doivent être modifiées en
 fonction des glycémies


L'insuline n'est pas une hormone hypoglycémiante

Vous avez bien lu ... l'insuline n'est pas une hormone hypoglycémiante ! ou plus exactement elle ne se conduit jamais comme une hormone hypoglycémiante chez les personnes non diabétiques.

En effet, chez les personnes non diabétiques :
• l'insuline fabriquée par le pancréas ne provoque pas d'hypoglycémie,
• l'insuline ne fait jamais baisser une glycémie déjà élevée, mais elle évite que la glycémie s'élève.

L'insuline est donc une hormone antihyperglycémiante, et non une hormone hypoglycémiante.

Ceci n'est pas jouer sur les mots, ni cultiver le paradoxe, mais est le fondement d'une adaptation bien comprise de l'adaptation des doses : l'insuline doit être prioritairement utilisée pour éviter que la glycémie s'élève, plutôt que pour faire baisser une glycémie élevée.

C'est le «mécanisme normal» de l'action de l'insuline, et il existe d'autres éléments témoignant de ce mode d'action :
• Chez les personnes non diabétiques, la fabrication d'insuline pour un repas débute avant que la glycémie ne commence à s'élever. L'heure du repas, la prise de conscience du repas proche, le rituel du repas (passage à table...), la vue des aliments, l'odeur des aliments, le goût des aliments et les premières bouchées avalées conduisent à une libération d'insuline par le pancréas alors qu'il n'y a pas encore eu de passage de sucre de l'intestin vers le sang.
• Chez le diabétique, la pratique montre qu'il faut des doses plus importantes pour faire baisser une glycémie déjà élevée que pour éviter que la glycémie s'élève.

De plus, une adaptation des doses qui serait uniquement basée sur le principe de ramener à la normale des glycémies élevées, conduirait au final à un temps très important passé en hyperglycémie nocive pour les artères (on a toujours un temps de retard avec ce type d'adaptation).

L'insuline est une hormone antihyperglycémiante, et non une hormone hypoglycémiante

L'insuline doit être prioritairement utilisée pour éviter que la glycémie s'élève, plutôt que pour faire baisser une glycémie
 élevée


Amplitude de la modification de la dose

Sauf cas particulier (par exemple, très jeunes enfants, diabète après pancréatite chronique ou pancréatectomie, insuffisance rénale) on ne modifie pas les dosages par paliers d'une seule unité, car la précision de mesure de l'insuline est très nettement supérieure à celle de l'évaluation de la quantité de sucres apportés par l'alimentation, et à la quantité d'activité physique. Autrement dit, l'ajout ou le retrait d'une seule unité sont très souvent une adaptation trop faible pour entraîner des effets significatifs sur la glycémie.

On modifie donc habituellement les doses par paliers de 2 unités, voire plus si les règles d'adaptation des doses le demandent.


Quelle dose faut-il modifier ?

Sur un plan théorique, on peut concevoir trois façons de modifier les doses :

• Soit on regarde quel a été l'effet de la dose injectée la veille et l'avant-veille à la même heure, et on en déduit qu'il faut garder la même dose si la glycémie de fin d'action de cette dose avait été correcte, ou qu'il faut la modifier en plus ou en moins si la glycémie de fin d'action avait été trop élevée ou trop basse. On parle d'adaptation prévisionnelle car on regarde quel a été l'effet de la dose la veille et l'avant-veille pour prévoir l'effet qu'elle aura aujourd'hui. Dans ce cas, l'insuline est effectivement utilisée pour son effet antihyperglycémiant, et non pour son effet hypoglycémiant.

• Soit on modifie la dose que l'on va s'injecter car des événements particuliers vont intervenir au cours des heures suivantes, par exemple majoration de la dose avant un repas qui sera plus riche en glucides que d'habitude, ou diminution de la dose car on aura un entraînement de football ou une randonnée en vélo. On parle d'adaptation anticipatrice car on anticipe l'effet des événements prévus, et on modifie la dose d'insuline en conséquence. Dans ce cas, l'insuline est également utilisée pour son effet antihyperglycémiant, et non pour son effet hypoglycémiant.

• Soit on modifie la dose que l'on va s'injecter car la glycémie que l'on vient de faire est élevée ou trop basse. On parle d'adaptation correctrice car l'insuline est utilisée pour corriger la glycémie du moment. Dans ce cas, l'insuline est par contre utilisée pour son effet hypoglycémiant, et non pour son effet antihyperglycémiant.

Chacune de ces trois façons de procéder a des avantages, mais aussi des inconvénients, sur lesquels nous reviendrons, mais on peut retenir dès maintenant que l'adaptation des doses ne doit jamais être uniquement correctrice.

Ces trois méthodes peuvent également être combinées, et on parle alors d'insulinothérapie fonctionnelle, mais l'adaptation prévisionnelle doit toujours être appliquée et le raisonnement doit toujours passer par trois étapes : 1) Que commande l'adaptation prévisionnelle ? 2) Y a-t-il une adaptation anticipatrice à réaliser ? 3) Y a-t-il une adaptation correctrice à réaliser ?


L'adaptation doit d'abord être prévisionnelle

Elle peut aussi être
 anticipatrice

Elle ne doit jamais être uniquement
 correctrice



Toujours trois étapes

1) Que commande l'adaptation prévisionnelle ?

2) Y a-t-il une adaptation anticipatrice à
 réaliser ?

3) Y a-t-il une adaptation correctrice à
 réaliser ?



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