L'insuline
Chez le diabétique insulinodépendant, le pancréas ne peut plus fabriquer
d'insuline même si on le stimule avec des comprimés.
Il faut donc utiliser de l'insuline.
Mais si on avale de l'insuline, elle est digérée par l'estomac, et le moyen
le plus pratique pour la faire arriver dans le sang, sans passer par l'estomac, est
de faire des injections sous la peau.
Lorsque l'insuline a été injectée sous la peau, elle diffuse progressivement
vers les vaisseaux sanguins avoisinants et passe dans le sang.
Et comme on pouvait s'y attendre, le plus performant pour ramener la glycémie
à la normale avant les repas et après les repas, est de reproduire la façon
dont le pancréas fabriquerait l'insuline si on n'était pas diabétique,
ce qui n'exclut cependant pas qu'un traitement moins sophistiqué ne puisse pas
permettre d'obtenir un contrôle glycémique équivalent.
L'insuline lorsqu'il n'y a pas de diabète
Chez les personnes qui ne sont pas diabétiques, le pancréas fabrique de
l'insuline pendant la digestion des repas, et il en fabrique également en dehors
des repas et la nuit mais de façon moins importante.
Avec trois repas par jour, l'évolution de la libération de l'insuline par
le pancréas est la suivante :
Au moment des repas, les pics d'insuline provoquent la mise en réserve, dans
le foie et les muscles, du sucre apporté par les aliments.
En dehors des repas et la nuit, la baisse de l'insuline permet la libération
du sucre qui a été mis en réserve dans le foie à la suite des
repas.
Ce mécanisme permet de ne manger que trois fois par jour, alors que les cellules
du corps ont besoin de sucre 24 heures sur 24 pour fonctionner.
Environ la moitié de l'insuline est fabriquée en dehors des repas et l'autre
moitié est fabriquée au moment des repas.
Les besoins dans l'intervalle des repas, ou lors d'une journée de jeûne,
sont habituellement de 0,35 unités par kilo de poids et par jour.
Au moment des repas, la quantité d'insuline fabriquée par le pancréas
est plus ou moins importante selon la quantité d'aliments qui se transforme
en sucre.
Si on mange entre les repas, il y a également fabrication d'un supplément
d'insuline à ce moment.
Chez le pharmacien
L'insuline a pendant longtemps été extraite de pancréas de boeuf,
puis de porc, mais elle est maintenant obtenue par synthèse avec une formule
chimique identique à celle de l'insuline produite par l'homme, raison pour laquelle
on parle d'«insuline humaine» bien qu'elle soit obtenue par synthèse.
Les insulines disponibles en flacons, en cartouches pour stylos rechargeables, ou
en stylos jetables, sont des insulines rapides ou des insulines retard.
Les insulines rapides
agissent rapidement et pendant seulement quelques heures.
On dispose de deux sortes d'insuline à effet rapide :
• Les insulines rapides qui débutent leur action environ 15 minutes
après l'injection sous la peau et agissent pendant 4 à 6 heures. Ces insulines
sont également appelées insulines ordinaires. Elles sont toutes limpides
comme de l'eau.
Il faut souligner que leur durée d'action est «dose dépendante»,
c'est-à-dire que leur durée d'action augmente avec la quantité injectée.
Actrapid, Insuman Rapid et Umuline Rapide sont des insulines de ce type (voir page
des insulines disponibles en France).
• Les analogues rapides passent dans le sang seulement
quelques minutes après avoir été injectés sous la peau, et leur
durée d'action est de 2 à 3 heures et assez peu «dose dépendante»
(la durée d'action varie beaucoup moins avec la quantité injectée
que dans le cas de l'insuline rapide). Elles sont toutes limpides comme de l'eau.
Apidra, Humalog et NovoRapid sont des analogues de ce type (voir page des insulines
disponibles en France).
Les analogues rapides permettent de faire l'injection juste avant le repas, avec
un meilleur contrôle des glycémies postprandiales, et un moindre risque
d'hypolycémie à distance du repas.
Remarque : Dans un schéma insulinique associant de l'insuline rapide avant les
trois repas et de l'insuline retard à durée intermédiaire (12 h) le
soir, le remplacement de l'insuline rapide par un analogue rapide peut poser des
problèmes (tendance hyperglycémique en fin d'après-midi) car la durée
d'action des analogues rapides est courte et non «dose dépendante».
Si c'est le cas, il faut alors revoir les modalités de l'insuline basale : remplacement
de l'insuline à durée intermédiaire (12 h) par de l'insuline à
durée prolongée (24 h) le soir, ou injection d'insuline à durée
intermédiaire (12 h) le matin et le soir.
Les insulines retard ont un début d'action
plus tardif et un effet plus prolongé.
On dispose de deux sortes d'insulines à effet retard :
• Les insulines à durée intermédiaire
qui débutent leur action 30 à 45 minutes après l'injection sous la
peau, et agissent pendant 10 à 16 heures selon les insulines et selon les diabétiques.
Ces insulines sont appelées «de type NPH»
(Neutral Protamine Hagedorn) car la substance à effet retard est une protéine
appelée «protamine» et Hagedorn est le nom du médecin qui a inventé
ce type d'insuline.
Elles ont une action plus importante au cours des six premières heures qu'au
cours des six dernières heures :
Les insulines Insulatard NPH, Insuman Basal et Umuline NPH sont des insulines
de ce type (voir page des insulines disponibles en France).
La protamine a la propriété de fixer une quantité précise d'insuline
(ni plus, ni moins, car les sites de fixation de l'insuline sur la protamine sont
tous saturés) et on peut donc réaliser des mélanges «déjà
prêts» d'insuline NPH et d'insuline rapide, ou d'analogue rapide, dans
des flacons ou des stylos car la protamine ne peut pas fixer plus d'insuline que
ce qui y est déjà fixé.
Toutes les insulines de type NPH, et les mélanges contenant de l'insuline de
type NPH, ont un aspect laiteux et nécessitent d'être homogénéisées
(en retournant une dizaine de fois le flacon ou le stylo) avant d'être injectées.
Les insulines «de type zinc» agissant une
douzaine d'heures ne sont plus commercialisées en France.
• Les analogues lents qui débutent leur
action 1 à 2 heures après l'injection sous la peau, et agissent pendant
20 à 24 heures selon les insulines et selon les diabétiques :
Les analogues Lantus et Levemir sont de ce type (voir page des insulines
disponibles en France).
Contrairement aux insulines de type NPH, les flacons d'analogues lents ne contiennent
pas de l'insuline et une substance destinée à ralentir la libération
de l'insuline lorsqu'elle a été placée sous la peau, mais ils contiennent
des molécules d'insuline modifiées pour que la libération soit progressive
lorsque l'analogue a été placé sous la peau. Ils sont limpides comme
de l'eau et ne nécessitent pas d'être homogénéisés avant
injection. Par ailleurs, ils ne peuvent pas être mélangés avec une
autre insuline dans la même seringue ou un même stylo. Par contre, il est
parfaitement possible de faire au même moment, mais en deux endroits différents,
une injection d'un analogue lent et une injection d'une insuline rapide ou d'un analogue
rapide.
Leur profil d'action les destine aux diabétiques de type 1
dans le cadre d'un schéma «basal-bolus»
(c'est-à-dire avec des injections d'insuline rapide avant les repas) et aux
diabétiques de type 2, dans la moitié des cas
après une quinzaine d'année d'évolution, dans le cadre d'un traitement
mixte (c'est-à-dire avec des comprimés pendant la journée dont
le rôle est de majorer la sécrétion d'insuline au moment des repas).
Les insulines «de type zinc» agissant 24 heures ne sont plus commercialisées
en France.
Mélanges d'insuline
Comme la rapidité et la durée d'action des insulines sont variables selon
leur type, et que plus l'insuline agit rapidement, plus son action est de courte
durée, il peut être nécessaire d'utiliser un mélange d'insulines
pour avoir une action rapide après l'injection et néanmoins une durée
d'action prolongée.
• Pour cela, on peut utiliser :
- Soit un mélange «déjà prêt» dans le flacon
ou le stylo vendus par le pharmacien. Ces mélanges sont toujours faits avec
de l'insuline NPH et de l'insuline rapide ou un analogue rapide, et ont une durée
d'action d'une douzaine d'heures.
Les insulines Insuman Comb 15, Insuman Comb 25, Insuman Comb 50, Umuline Profil
30, Mixtard 10, Mixtard 20, Mixtard 30, Mixtard 40, Mixtard 50 sont des mélanges
d'insuline rapide et d'insuline NPH (voir page des insulines
disponibles en France). Le chiffre indiqué correspond au pourcentage d'insuline
rapide.
Les insulines Humalog Mix25, Humalog Mix50, NovoMix 30
et NovoMix 50 sont des mélanges d'un analogue rapide
et d'insuline de type NPH (voir page des insulines disponibles
en France). Le chiffre indiqué correspond au pourcentage d'analogue rapide.
- Soit un mélange que l'on fait soi-même dans une seringue avec
de l'insuline rapide et de l'insuline NPH (on ne peut pas mélanger un analogue
lent avec une autre insuline).
• L'intérêt du mélange que l'on fait soi-même est de pouvoir
fixer séparément les doses d'insuline rapide et d'insuline retard, mais
il est également possible d'utiliser des stylos contenant la proportion d'insuline
rapide souhaitée, ou de l'insuline de type NPH sans insuline rapide, ou uniquement
de l'insuline rapide, selon ce qui est prévu pour les douze heures suivantes.
Par exemple :
- Si on fait du sport de façon soutenue un après-midi par semaine, un mélange
«déjà prêt» le matin risque fort d'entraîner soit des
glycémies élevées le matin si on baisse la dose pour éviter l'hypoglycémie
l'après-midi, soit des glycémies correctes le matin mais au prix d'un risque
accru d'hypoglycémie l'après-midi si on ne baisse pas la dose d'insuline.
- Si un repas nettement plus important que d'habitude est pris le soir, l'augmentation
de la dose d'un mélange «déjà prêt» risque de conduire
à une hypoglycémie nocturne tardive, tandis que l'absence de modification
de la dose conduira à une hyperglycémie pendant la plus grande partie de
la nuit.
Traitement mixte
Dans certains cas, on peut être amené à utiliser un traitement combiné,
c'est-à-dire à associer de l'insuline et des comprimés, par exemple
:
• si un traitement par des comprimés aux doses maximales laisse persister
une glycémie à jeun élevée alors que les glycémies dans
la journée sont presque satisfaisantes, on peut envisager d'utiliser une injection
d'insuline lente le soir au coucher (insuline bed time) pour normaliser la glycémie
à jeun en freinant la libération de sucre par le foie pendant la nuit,
tout en poursuivant les comprimés dans la journée pour assurer la maîtrise
des glycémies avant et après les repas (diabète insulinorequérant,
diabète insulinonécessitant),
• au tout début d'un diabète insulinodépendant, un traitement
avec de l'insuline lente au coucher et des comprimés dans la journée, peut
parfois être efficace pendant quelque temps,
• chez un diabétique insulinodépendant dont la maîtrise des glycémies
après repas n'est pas bonne malgré une optimisation de l'alimentation et
des injections d'insuline, ainsi que la pratique régulière d'une activité
physique, l'association de comprimés permettant d'augmenter la sensibilité
des cellules vis à vis de l'insuline, peut éventuellement être utile.
Pour le diabétique
Plusieurs solutions sont possibles. Voici quelques schémas d'insulinothérapie
:
• Une seule injection le matin d'insuline à durée prolongée,
ou d'un mélange d'insuline rapide et d'insuline à durée prolongée
:
Il y a relativement trop d'insuline la nuit et pas assez le jour, avec un contrôle
insuffisant de la glycémie pendant la journée et un risque d'hypoglycémie
la nuit.
• Une injection le matin et le soir d'une insuline à durée intermédiaire,
ou d'un mélange d'insuline rapide et d'insuline à durée intermédiaire
:
C'est nettement mieux car la quantité d'insuline pendant la journée
peut être nettement plus importante que celle nécessaire pour la nuit.
Il y a donc un meilleur contrôle de la glycémie pendant la journée,
et moins de risque d'hypoglycémie la nuit.
D'autre part, en utilisant deux mélanges, on peut fixer de façon indépendante
les doses nécessaires pour la matinée, l'après-midi, la soirée
et la nuit.
• Une injection d'une insuline à durée intermédiaire ou à
durée prolongée le soir pour assurer le besoin de base dans l'intervalle
des repas, et une injection d'insuline rapide le matin, à midi et le soir pour
s'occuper des repas, de façon à reproduire au mieux ce qui se passe chez
les personnes non diabétiques. Ces schémas insuliniques sont également
appelés «basal-bolus» (bolus étant un mot latin signifiant
action de jeter, coup de dé, coup de filet...) :
Les avantages des deux injections se retrouvent, avec en plus :
- la possibilité d'horaires de repas plus souples,
- la possibilité de varier la quantité d'aliments à chaque repas en
modifiant la quantité d'insuline avant chaque repas,
- et la possibilité de modifier l'activité physique et l'alimentation d'une
journée sans que cela ne se répercute sur les glycémies du lendemain.
Ce type de traitement est très intéressant si par suite de sa profession
on a des horaires de travail irréguliers, ou un travail posté, ou si on
a une activité physique professionnelle ou sportive très variable selon
les jours, ou encore chez les femmes enceintes diabétiques.
Ce peut aussi être un choix personnel, si on veut contrôler au mieux son
diabète.
D'autre part, les injections d'insuline rapide avant les repas peuvent être
effectuées très facilement à domicile, à la cantine ou au restaurant,
avec un stylo injecteur d'insuline.
Que choisir ?
Est-il absolument nécessaire de se faire plusieurs injections par jour ?
L'important n'est pas le nombre d'injections, mais la maîtrise des glycémies
tout au long de la journée et de la nuit :
• Dans de rares cas une seule injection par jour permet d'obtenir des glycémies
moyennement satisfaisantes, au prix d'une alimentation particulière très
fractionnée (5 à 7 petits repas répartis dans la journée, avec
très peu d'aliments ayant un fort pouvoir hyperglycémiant). Ce type de
traitement n'est n'est donc que rarement utilisé sauf dans des cas particuliers,
notamment en association avec des comprimés dont le rôle est «de s'occuper
de la glycémie après les repas» : diabète insulinodépendant
au début, ou surtout diabète traité par des comprimés pendant
de nombreuses années où les comprimés laissent persister une glycémie
à jeun élevée alors que les montées glycémiques après
repas sont encore contrôlées de façon satisfaisante.
• Le contrôle du diabète est habituellement moyennement satisfaisant
avec deux injections par jour d'un mélange d'insuline rapide et d'insuline retard,
et le risque d'hypoglycémie la nuit est moindre qu'avec une seule injection
d'insuline.
• Dans d'autres cas, soit par nécessité, soit par choix, on peut utiliser
plus de deux injections par jour pour avoir plus de liberté par rapport aux
repas et à l'activité physique. Cela permet d'adapter son traitement à
sa vie quotidienne au lieu d'être obligé d'adapter sa vie à son diabète.
Il n'y a pas de règle absolue pour fixer le nombre d'injections par jour,
car chaque diabétique est un cas particulier, mais l'expérience montre
que :
• un traitement avec deux injections donne des résultats glycémiques
toujours nettement meilleurs qu'avec une seule injection (même chez les enfants
diabétiques, on ne fait pas moins de deux injections par jour),
• un traitement avec plus de deux injections peut être nécessaire
pour obtenir de meilleurs résultats qu'avec deux injections,
• l'apparition des complications est d'autant moins fréquente que le contrôle
glycémique est meilleur et qu'il y a plusieurs injections par jour (car plus
on augmente le nombre d'injections, plus on se rapproche de ce qui se passe chez
les personnes qui ne sont pas diabétiques).
Le type d'insuline et le nombre d'injections sont un compromis qui dépend
de l'acceptation du diabétique, de ses possibilités d'autosurveillance
glycémique, de son âge, de son poids, de son activité professionnelle,
de ses horaires de travail, de ses activités sportives, de ses habitudes alimentaires,
de l'ancienneté et de la stabilité du diabète, de l'existence de complications,
et bien sûr de la qualité du contrôle glycémique apporté
par le schéma insulinique en cours.
Est-ce que l'insuline fait grossir ?
• L'insuline, comme le traitement oral, permet d'amener le taux de sucre dans
le sang à des valeurs normales, avec pour conséquence des montées
glycémiques moins fréquentes au-dessus de 1,80 g/l qui est le seuil
rénal du glucose, c'est-à-dire le seuil à partir duquel le sucre
en excès dans le sang commence à passer dans les urines.
Autrement dit, la fuite urinaire de calories liées aux glucides, qui existe
lorsque le diabète est mal contrôlé, n'existe plus lorsque le diabète
est bien contrôlé, et l'insuline aboutit à la situation qui aurait
existé en l'absence de diabète.
Néanmoins, si l'insuline n'est pas présente dans le sang de façon
aussi adaptée qu'elle le serait par suite d'une sécrétion d'un pancréas
normal (faible taux d'insuline dans l'intervalle des repas, fort taux d'insuline
au moment des repas), cela peut conduire à un stockage des calories qui ne se
produit pas lorsque le taux d'insuline est très finement modulée selon
le taux de sucre par un pancréas normal.
Par conséquent, certains types d'insuline ne font donc pas plus grossir que
d'autres, mais un schéma insulinique au plus près de la réalité
biologique (quatre injections quotidiennes par exemple) est de nature à permettre
d'apporter l'insuline quand il le faut, et uniquement à ces moments.
• Il y a cependant aussi des facteurs génétiques qui peuvent
intervenir.Il peut en effet exister chez une même personne un capital génétique
favorisant à la fois le diabète et une tendance à prendre du poids.
Et on peut alors observer, soit une obésité qui favorise l'apparition d'un
diabète, soit un diabète qui s'accompagne secondairement d'une prise de
poids lorsque le diabète est maîtrisé efficacement (si les glycémies
sont normales il n'y a plus de passage de sucre dans les urines).
• Enfin, l'alimentation est assez souvent en cause, car en cas de diabète
il y a un haut risque de «tomber dans la graisses, afin d'éviter le sucre,
puisqu'il faut bien manger quelque chose...». Or les graisses (1 g
= 9 calories) sont beaucoup plus caloriques que les glucides
(1 g = 4 calories), et ce qui
n'arrange rien, l'insuline qui permet le stockage des glucides, sait aussi très
bien stocker les graisses.
• Autrement dit, les cas les plus fréquents de prise de poids correspondent
à des personnes ayant un capital génétique favorisant aussi l'excès
de poids, utilisant un schéma insulinique peut performant (trop d'insuline dans
le sang dans l'intervalle des repas), et ayant le plus souvent en toute bonne foi
une alimentation trop riche en graisses qui les ferait grossir même si elles
n'avaient pas de diabète.
La solution du problème réside donc dans l'amélioration du schéma
insulinique lorsque cela est nécesssaire, la réduction
des graisses de façon soigneuse, l'utilisation des glucides comme principale
source alimentaire, mais en veillant à limiter les ascensions glycémiques
après les repas par un excellent équilibre
alimentaire, ainsi qu'en ne négligeant pas l'activité
physique régulière qui permet à la fois d'améliorer le niveau
glycémique et de maintenir un poids conforme à la taille.
En ce qui concerne le poids |