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L'insuline


Chez le diabétique insulinodépendant, le pancréas ne peut plus fabriquer d'insuline même si on le stimule avec des comprimés.

Il faut donc utiliser de l'insuline.

Mais si on avale de l'insuline, elle est digérée par l'estomac, et le moyen le plus pratique pour la faire arriver dans le sang, sans passer par l'estomac, est de faire des injections sous la peau.

Lorsque l'insuline a été injectée sous la peau, elle diffuse progressivement vers les vaisseaux sanguins avoisinants et passe dans le sang.

Et comme on pouvait s'y attendre, le plus performant pour ramener la glycémie à la normale avant les repas et après les repas, est de reproduire la façon dont le pancréas fabriquerait l'insuline si on n'était pas diabétique, ce qui n'exclut cependant pas qu'un traitement moins sophistiqué ne puisse pas permettre d'obtenir un contrôle glycémique équivalent.


L'insuline lorsqu'il n'y a pas de diabète

Chez les personnes qui ne sont pas diabétiques, le pancréas fabrique de l'insuline pendant la digestion des repas, et il en fabrique également en dehors des repas et la nuit mais de façon moins importante.

Avec trois repas par jour, l'évolution de la libération de l'insuline par le pancréas est la suivante :

Au moment des repas, les pics d'insuline provoquent la mise en réserve, dans le foie et les muscles, du sucre apporté par les aliments.

En dehors des repas et la nuit, la baisse de l'insuline permet la libération du sucre qui a été mis en réserve dans le foie à la suite des repas.

Ce mécanisme permet de ne manger que trois fois par jour, alors que les cellules du corps ont besoin de sucre 24 heures sur 24 pour fonctionner.

Environ la moitié de l'insuline est fabriquée en dehors des repas et l'autre moitié est fabriquée au moment des repas.

Les besoins dans l'intervalle des repas, ou lors d'une journée de jeûne, sont habituellement de 0,35 unités par kilo de poids et par jour.

Au moment des repas, la quantité d'insuline fabriquée par le pancréas est plus ou moins importante selon la quantité d'aliments qui se transforme en sucre.

Si on mange entre les repas, il y a également fabrication d'un supplément d'insuline à ce moment.


Chez le pharmacien

L'insuline a pendant longtemps été extraite de pancréas de boeuf, puis de porc, mais elle est maintenant obtenue par synthèse avec une formule chimique identique à celle de l'insuline produite par l'homme, raison pour laquelle on parle d'«insuline humaine» bien qu'elle soit obtenue par synthèse.

Les insulines disponibles en flacons, en cartouches pour stylos rechargeables, ou en stylos jetables, sont des insulines rapides ou des insulines retard.


Les insulines rapides agissent rapidement et pendant seulement quelques heures.

On dispose de deux sortes d'insuline à effet rapide :

• Les insulines rapides qui débutent leur action environ 15 minutes après l'injection sous la peau et agissent pendant 4 à 6 heures. Ces insulines sont également appelées insulines ordinaires. Elles sont toutes limpides comme de l'eau.

Il faut souligner que leur durée d'action est «dose dépendante», c'est-à-dire que leur durée d'action augmente avec la quantité injectée.

Actrapid, Insuman Rapid et Umuline Rapide sont des insulines de ce type (voir page des insulines disponibles en France).

• Les analogues rapides passent dans le sang seulement quelques minutes après avoir été injectés sous la peau, et leur durée d'action est de 2 à 3 heures et assez peu «dose dépendante» (la durée d'action varie beaucoup moins avec la quantité injectée que dans le cas de l'insuline rapide). Elles sont toutes limpides comme de l'eau.

Apidra, Humalog et NovoRapid sont des analogues de ce type (voir page des insulines disponibles en France).

Les analogues rapides permettent de faire l'injection juste avant le repas, avec un meilleur contrôle des glycémies postprandiales, et un moindre risque d'hypolycémie à distance du repas.

Remarque : Dans un schéma insulinique associant de l'insuline rapide avant les trois repas et de l'insuline retard à durée intermédiaire (12 h) le soir, le remplacement de l'insuline rapide par un analogue rapide peut poser des problèmes (tendance hyperglycémique en fin d'après-midi) car la durée d'action des analogues rapides est courte et non «dose dépendante». Si c'est le cas, il faut alors revoir les modalités de l'insuline basale : remplacement de l'insuline à durée intermédiaire (12 h) par de l'insuline à durée prolongée (24 h) le soir, ou injection d'insuline à durée intermédiaire (12 h) le matin et le soir.


Les insulines retard ont un début d'action plus tardif et un effet plus prolongé.

On dispose de deux sortes d'insulines à effet retard :

• Les insulines à durée intermédiaire qui débutent leur action 30 à 45 minutes après l'injection sous la peau, et agissent pendant 10 à 16 heures selon les insulines et selon les diabétiques.

Ces insulines sont appelées «de type NPH» (Neutral Protamine Hagedorn) car la substance à effet retard est une protéine appelée «protamine» et Hagedorn est le nom du médecin qui a inventé ce type d'insuline.

Elles ont une action plus importante au cours des six premières heures qu'au cours des six dernières heures :

Les insulines Insulatard NPH, Insuman Basal et Umuline NPH sont des insulines de ce type (voir page des insulines disponibles en France).

La protamine a la propriété de fixer une quantité précise d'insuline (ni plus, ni moins, car les sites de fixation de l'insuline sur la protamine sont tous saturés) et on peut donc réaliser des mélanges «déjà prêts» d'insuline NPH et d'insuline rapide, ou d'analogue rapide, dans des flacons ou des stylos car la protamine ne peut pas fixer plus d'insuline que ce qui y est déjà fixé.

Toutes les insulines de type NPH, et les mélanges contenant de l'insuline de type NPH, ont un aspect laiteux et nécessitent d'être homogénéisées (en retournant une dizaine de fois le flacon ou le stylo) avant d'être injectées.

Les insulines «de type zinc» agissant une douzaine d'heures ne sont plus commercialisées en France.

• Les analogues lents qui débutent leur action 1 à 2 heures après l'injection sous la peau, et agissent pendant 20 à 24 heures selon les insulines et selon les diabétiques :




Les analogues Lantus et Levemir sont de ce type (voir page des insulines disponibles en France).

Contrairement aux insulines de type NPH, les flacons d'analogues lents ne contiennent pas de l'insuline et une substance destinée à ralentir la libération de l'insuline lorsqu'elle a été placée sous la peau, mais ils contiennent des molécules d'insuline modifiées pour que la libération soit progressive lorsque l'analogue a été placé sous la peau. Ils sont limpides comme de l'eau et ne nécessitent pas d'être homogénéisés avant injection. Par ailleurs, ils ne peuvent pas être mélangés avec une autre insuline dans la même seringue ou un même stylo. Par contre, il est parfaitement possible de faire au même moment, mais en deux endroits différents, une injection d'un analogue lent et une injection d'une insuline rapide ou d'un analogue rapide.

Leur profil d'action les destine aux diabétiques de type 1 dans le cadre d'un schéma «basal-bolus» (c'est-à-dire avec des injections d'insuline rapide avant les repas) et aux diabétiques de type 2, dans la moitié des cas après une quinzaine d'année d'évolution, dans le cadre d'un traitement mixte (c'est-à-dire avec des comprimés pendant la journée dont le rôle est de majorer la sécrétion d'insuline au moment des repas).

Les insulines «de type zinc» agissant 24 heures ne sont plus commercialisées en France.


Mélanges d'insuline

Comme la rapidité et la durée d'action des insulines sont variables selon leur type, et que plus l'insuline agit rapidement, plus son action est de courte durée, il peut être nécessaire d'utiliser un mélange d'insulines pour avoir une action rapide après l'injection et néanmoins une durée d'action prolongée.

• Pour cela, on peut utiliser :

- Soit un mélange «déjà prêt» dans le flacon ou le stylo vendus par le pharmacien. Ces mélanges sont toujours faits avec de l'insuline NPH et de l'insuline rapide ou un analogue rapide, et ont une durée d'action d'une douzaine d'heures.

Les insulines Insuman Comb 15, Insuman Comb 25, Insuman Comb 50, Umuline Profil 30, Mixtard 10, Mixtard 20, Mixtard 30, Mixtard 40, Mixtard 50 sont des mélanges d'insuline rapide et d'insuline NPH (voir page des insulines disponibles en France). Le chiffre indiqué correspond au pourcentage d'insuline rapide.

Les insulines Humalog Mix25, Humalog Mix50, NovoMix 30 et NovoMix 50 sont des mélanges d'un analogue rapide et d'insuline de type NPH (voir page des insulines disponibles en France). Le chiffre indiqué correspond au pourcentage d'analogue rapide.

- Soit un mélange que l'on fait soi-même dans une seringue avec de l'insuline rapide et de l'insuline NPH (on ne peut pas mélanger un analogue lent avec une autre insuline).

• L'intérêt du mélange que l'on fait soi-même est de pouvoir fixer séparément les doses d'insuline rapide et d'insuline retard, mais il est également possible d'utiliser des stylos contenant la proportion d'insuline rapide souhaitée, ou de l'insuline de type NPH sans insuline rapide, ou uniquement de l'insuline rapide, selon ce qui est prévu pour les douze heures suivantes.

Par exemple :
- Si on fait du sport de façon soutenue un après-midi par semaine, un mélange «déjà prêt» le matin risque fort d'entraîner soit des glycémies élevées le matin si on baisse la dose pour éviter l'hypoglycémie l'après-midi, soit des glycémies correctes le matin mais au prix d'un risque accru d'hypoglycémie l'après-midi si on ne baisse pas la dose d'insuline.
- Si un repas nettement plus important que d'habitude est pris le soir, l'augmentation de la dose d'un mélange «déjà prêt» risque de conduire à une hypoglycémie nocturne tardive, tandis que l'absence de modification de la dose conduira à une hyperglycémie pendant la plus grande partie de la nuit.


Traitement mixte

Dans certains cas, on peut être amené à utiliser un traitement combiné, c'est-à-dire à associer de l'insuline et des comprimés, par exemple :

• si un traitement par des comprimés aux doses maximales laisse persister une glycémie à jeun élevée alors que les glycémies dans la journée sont presque satisfaisantes, on peut envisager d'utiliser une injection d'insuline lente le soir au coucher (insuline bed time) pour normaliser la glycémie à jeun en freinant la libération de sucre par le foie pendant la nuit, tout en poursuivant les comprimés dans la journée pour assurer la maîtrise des glycémies avant et après les repas (diabète insulinorequérant, diabète insulinonécessitant),

• au tout début d'un diabète insulinodépendant, un traitement avec de l'insuline lente au coucher et des comprimés dans la journée, peut parfois être efficace pendant quelque temps,

• chez un diabétique insulinodépendant dont la maîtrise des glycémies après repas n'est pas bonne malgré une optimisation de l'alimentation et des injections d'insuline, ainsi que la pratique régulière d'une activité physique, l'association de comprimés permettant d'augmenter la sensibilité des cellules vis à vis de l'insuline, peut éventuellement être utile.


Pour le diabétique

Plusieurs solutions sont possibles. Voici quelques schémas d'insulinothérapie :

• Une seule injection le matin d'insuline à durée prolongée, ou d'un mélange d'insuline rapide et d'insuline à durée prolongée :

Il y a relativement trop d'insuline la nuit et pas assez le jour, avec un contrôle insuffisant de la glycémie pendant la journée et un risque d'hypoglycémie la nuit.

• Une injection le matin et le soir d'une insuline à durée intermédiaire, ou d'un mélange d'insuline rapide et d'insuline à durée intermédiaire :

C'est nettement mieux car la quantité d'insuline pendant la journée peut être nettement plus importante que celle nécessaire pour la nuit.

Il y a donc un meilleur contrôle de la glycémie pendant la journée, et moins de risque d'hypoglycémie la nuit.

D'autre part, en utilisant deux mélanges, on peut fixer de façon indépendante les doses nécessaires pour la matinée, l'après-midi, la soirée et la nuit.

• Une injection d'une insuline à durée intermédiaire ou à durée prolongée le soir pour assurer le besoin de base dans l'intervalle des repas, et une injection d'insuline rapide le matin, à midi et le soir pour s'occuper des repas, de façon à reproduire au mieux ce qui se passe chez les personnes non diabétiques. Ces schémas insuliniques sont également appelés «basal-bolus» (bolus étant un mot latin signifiant action de jeter, coup de dé, coup de filet...) :




Les avantages des deux injections se retrouvent, avec en plus :

- la possibilité d'horaires de repas plus souples,
- la possibilité de varier la quantité d'aliments à chaque repas en modifiant la quantité d'insuline avant chaque repas,
- et la possibilité de modifier l'activité physique et l'alimentation d'une journée sans que cela ne se répercute sur les glycémies du lendemain.

Ce type de traitement est très intéressant si par suite de sa profession on a des horaires de travail irréguliers, ou un travail posté, ou si on a une activité physique professionnelle ou sportive très variable selon les jours, ou encore chez les femmes enceintes diabétiques.

Ce peut aussi être un choix personnel, si on veut contrôler au mieux son diabète.

D'autre part, les injections d'insuline rapide avant les repas peuvent être effectuées très facilement à domicile, à la cantine ou au restaurant, avec un stylo injecteur d'insuline.


Que choisir ?

Est-il absolument nécessaire de se faire plusieurs injections par jour ?

L'important n'est pas le nombre d'injections, mais la maîtrise des glycémies tout au long de la journée et de la nuit :

• Dans de rares cas une seule injection par jour permet d'obtenir des glycémies moyennement satisfaisantes, au prix d'une alimentation particulière très fractionnée (5 à 7 petits repas répartis dans la journée, avec très peu d'aliments ayant un fort pouvoir hyperglycémiant). Ce type de traitement n'est n'est donc que rarement utilisé sauf dans des cas particuliers, notamment en association avec des comprimés dont le rôle est «de s'occuper de la glycémie après les repas» : diabète insulinodépendant au début, ou surtout diabète traité par des comprimés pendant de nombreuses années où les comprimés laissent persister une glycémie à jeun élevée alors que les montées glycémiques après repas sont encore contrôlées de façon satisfaisante.

• Le contrôle du diabète est habituellement moyennement satisfaisant avec deux injections par jour d'un mélange d'insuline rapide et d'insuline retard, et le risque d'hypoglycémie la nuit est moindre qu'avec une seule injection d'insuline.

• Dans d'autres cas, soit par nécessité, soit par choix, on peut utiliser plus de deux injections par jour pour avoir plus de liberté par rapport aux repas et à l'activité physique. Cela permet d'adapter son traitement à sa vie quotidienne au lieu d'être obligé d'adapter sa vie à son diabète.

Il n'y a pas de règle absolue pour fixer le nombre d'injections par jour, car chaque diabétique est un cas particulier, mais l'expérience montre que :

• un traitement avec deux injections donne des résultats glycémiques toujours nettement meilleurs qu'avec une seule injection (même chez les enfants diabétiques, on ne fait pas moins de deux injections par jour),

• un traitement avec plus de deux injections peut être nécessaire pour obtenir de meilleurs résultats qu'avec deux injections,

• l'apparition des complications est d'autant moins fréquente que le contrôle glycémique est meilleur et qu'il y a plusieurs injections par jour (car plus on augmente le nombre d'injections, plus on se rapproche de ce qui se passe chez les personnes qui ne sont pas diabétiques).

Le type d'insuline et le nombre d'injections sont un compromis qui dépend de l'acceptation du diabétique, de ses possibilités d'autosurveillance glycémique, de son âge, de son poids, de son activité professionnelle, de ses horaires de travail, de ses activités sportives, de ses habitudes alimentaires, de l'ancienneté et de la stabilité du diabète, de l'existence de complications, et bien sûr de la qualité du contrôle glycémique apporté par le schéma insulinique en cours.


Est-ce que l'insuline fait grossir ?

• L'insuline, comme le traitement oral, permet d'amener le taux de sucre dans le sang à des valeurs normales, avec pour conséquence des montées glycémiques moins fréquentes au-dessus de 1,80 g/l qui est le seuil rénal du glucose, c'est-à-dire le seuil à partir duquel le sucre en excès dans le sang commence à passer dans les urines.

Autrement dit, la fuite urinaire de calories liées aux glucides, qui existe lorsque le diabète est mal contrôlé, n'existe plus lorsque le diabète est bien contrôlé, et l'insuline aboutit à la situation qui aurait existé en l'absence de diabète.

Néanmoins, si l'insuline n'est pas présente dans le sang de façon aussi adaptée qu'elle le serait par suite d'une sécrétion d'un pancréas normal (faible taux d'insuline dans l'intervalle des repas, fort taux d'insuline au moment des repas), cela peut conduire à un stockage des calories qui ne se produit pas lorsque le taux d'insuline est très finement modulée selon le taux de sucre par un pancréas normal.

Par conséquent, certains types d'insuline ne font donc pas plus grossir que d'autres, mais un schéma insulinique au plus près de la réalité biologique (quatre injections quotidiennes par exemple) est de nature à permettre d'apporter l'insuline quand il le faut, et uniquement à ces moments.

• Il y a cependant aussi des facteurs génétiques qui peuvent intervenir.Il peut en effet exister chez une même personne un capital génétique favorisant à la fois le diabète et une tendance à prendre du poids. Et on peut alors observer, soit une obésité qui favorise l'apparition d'un diabète, soit un diabète qui s'accompagne secondairement d'une prise de poids lorsque le diabète est maîtrisé efficacement (si les glycémies sont normales il n'y a plus de passage de sucre dans les urines).

• Enfin, l'alimentation est assez souvent en cause, car en cas de diabète il y a un haut risque de «tomber dans la graisses, afin d'éviter le sucre, puisqu'il faut bien manger quelque chose...». Or les graisses (1 g = 9 calories) sont beaucoup plus caloriques que les glucides (1 g = 4 calories), et ce qui n'arrange rien, l'insuline qui permet le stockage des glucides, sait aussi très bien stocker les graisses.

• Autrement dit, les cas les plus fréquents de prise de poids correspondent à des personnes ayant un capital génétique favorisant aussi l'excès de poids, utilisant un schéma insulinique peut performant (trop d'insuline dans le sang dans l'intervalle des repas), et ayant le plus souvent en toute bonne foi une alimentation trop riche en graisses qui les ferait grossir même si elles n'avaient pas de diabète.

La solution du problème réside donc dans l'amélioration du schéma insulinique lorsque cela est nécesssaire, la réduction des graisses de façon soigneuse, l'utilisation des glucides comme principale source alimentaire, mais en veillant à limiter les ascensions glycémiques après les repas par un excellent équilibre alimentaire, ainsi qu'en ne négligeant pas l'activité physique régulière qui permet à la fois d'améliorer le niveau glycémique et de maintenir un poids conforme à la taille.
 

En ce qui concerne le poids
 

•  L'insuline aboutit à la situation qui aurait existé en l'absence de diabète s'il y a adéquation précise des doses vis-à-vis des apports alimentaires et des intervalles entre les repas (fort taux d'insuline au moment des repas, faible taux d'insuline dans l'intervalle des repas).
• Assez souvent, le capital génétique qui favorise le dabète favorise aussi la prise de poids.
• Eviter le sucre conduit trop souvent à manger plus de graisses, ce qui favorise aussi la prise de poids.



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