Insulinosensibilité / Insulinorésistance

L'insuline a plusieurs actions :
• sa présence dans le sang permet l'entrée du sucre dans les cellules de l'organisme,
• son augmentation dans le sang favorise le stockage du sucre dans le foie, les muscles et le tissu graisseux,
• sa diminution dans le sang favorise la libération de sucre par le foie.

Le déficit en insuline est donc un facteur d'hyperglycémie.

Mais il existe un autre facteur d'hyperglycémie, notamment chez le diabétique de type 2, qui est une moindre sensibilité des cellules vis à vis de l'insuline.

Cette notion d'insulinosensibilité signifie simplement qu'un même niveau d'insuline aura :
• un effet normal si la sensibilité des cellules pour l'insuline est normale,
• et un effet moindre si la sensibilité des cellules pour l'insuline est faible.

Pour exprimer cela, on peut aussi parler d'insulinorésistance :
• s'il y a insulinorésistance, l'insuline aura moins d'effet,
• tandis que s'il n'y a pas d'insulinorésistance, l'insuline aura son effet habituel.

L'excès de poids, une alimentation riche en graisses, et l'absence d'activité physique, augmentent l'insulinorésistance.

Une infection (grippe, bronchite, angine...) ou une autre affection aiguë (infarctus du myocarde récent, accident vasculaire cérébral récent...) ou chronique (rhumatisme inflammatoire...) ou encore une intervention chirurgicale, un traumatisme ... augmentent également l'insulinorésistance.

On parle d'insulinorésistance hépatique quand le foie est devenu moins sensible à l'insuline (la conséquence est essentiellement une glycémie élevée due à une libération hépatique excessive de sucre dans l'intervalle des repas et la nuit), et d'insulinorésistance périphérique quand les muscles et le tissu graisseux sont devenus moins sensibles à l'insuline (la conséquence est essentiellement des glycémies postprandiales élevées dues à une difficulté d'entrée du glucose dans les muscles et le tissu graisseux après les repas). Les insulinorésistances hépatique et périphérique vont généralement de pair, mais l'une peut être nettement plus accentuée que l'autre.

Comment apprécier l'insulinorésistance ?

Il existe des moyens sophistiqués pour mesurer l'insulinorésistance (clamp euglycémique hyperinsulinique au moyen d'un pancréas artificiel par exemple) mais le contexte et les examens biologiques courants peuvent fournir une première approche.

Contexte

Nous l'avons vu, une maladie aiguë ou chronique est de nature à majorer l'insulinorésistance. Dans ce cas, tout se passe comme si l'insuline devenait moins efficace, et il peut être nécessaire de majorer le nombre de comprimés chez les diabétiques de type 2, voire d'utiliser transitoirement de l'insuline le temps que l'affection aiguë ait disparu, ou de majorer les doses d'insuline chez les diabétiques insulinotraités.

Un excès de poids est également de nature à majorer l'insulinorésistance, et c'est pour cette raison qu'un amaigrissement lorsque le poids est excessif permet très souvent d'obtenir une bien meilleure efficacité du traitement.

Tous les excès de poids ne s'accompagnent pas du même degré d'insulinorésistance. Il y a schématiquement deux types d'excès de poids, ou d'obésité, selon la répartition des graisses.

Pour apprécier la répartition des graisses, on mesure le tour de taille et le tour de hanche avec un mètre de couturière, et on parle :
• de répartition «androïde» (c'est la répartition habituelle des graisses chez l'homme) si le rapport taille/hanche est supérieur à 0,95 chez l'homme ou supérieur à 0,80 chez la femme,
• de répartition «gynoïde» (c'est la répartition habituelle des graisses chez la femme) si le rapport taille/hanche est inférieur à 0,95 chez l'homme ou inférieur à 0,80 chez la femme.

Plus simplement, on peut aussi ne mesurer que le tour de taille, et dans ce cas il y a répartition androïde, si le tour de taille est supérieur à 100 cm chez l'homme ou supérieur à 90 cm chez la femme.

La répartition androïde, appelée parfois aussi androgénique, traduit la présence de graisse dans l'abdomen autour des organes, tandis que la répartition gynoïde traduit la présence de graisse sous la peau, habituellement prédominante à la moitié inférieure du corps, beaucoup plus que dans l'abdomen autour des organes.

Une répartition androïde est un élément important en faveur de l'existence d'une insulinorésistance, et est aussi un marqueur d'un risque plus important d'hypertension artérielle et de complications cardiovasculaires.

Autrement dit, si le tour de taille est supérieur à 100 cm chez l'homme ou supérieur à 90 cm chez la femme, il y a un risque plus important de survenue d'un diabète, ainsi que de risques d'hypertension artérielle et de complications cardiovasculaires.

Autosurveillance glycémique

Etant donné que le rôle du foie, et celui des muscles et du tissu graisseux, ne sont pas les mêmes dans la régulation de la glycémie (stockage et libération de sucre pour le foie, stockage de sucre pour les muscles et le tissu graisseux, rôle des muscles et du tissu graisseux plus important que celui du foie dans le stockage du sucre après repas) il est tentant d'utiliser le profil glycémique des journées, que l'on peut obtenir en mesurant la glycémie avant les repas et 1h30 après les repas, pour évaluer l'insulinorésistance :
• une différence glycémique très importante entre les glycémies avant repas et les glycémies après repas, est en faveur d'une insulinorésistance périphérique prédominante,
• une différence glycémique faible entre les glycémies avant repas et les glycémies après repas, est en faveur d'un faible niveau d'insulinorésistance périphérique,
• le contraste entre des glycémies à jeun nettement plus élevées que les glycémies avant le repas du soir, est en faveur d'une d'un faible niveau d'insulinorésistance périphérique associée à un niveau élevé d'insulinorésistance hépatique.

Il n'est cependant pas toujours aisé d'obtenir un jugement fiable car :
• les repas n'étant pas identiques chaque jour, l'examen des glycémies doit porter sur plusieurs semaines pour permettre une conclusion,
• l'activité physique (qui fait baisser la glycémie) n'est pas non plus identique chaque jour,
• chez tout le monde, l'insulinorésistance diminue pendant la journée : elle est la plus importante le matin, et la plus faible le soir, ce qui peut également s'exprimer des deux façons suivantes :
- l'insuline a moins d'effet dans la matinée qu'en fin d'après-midi,
- un même petit déjeuner est beaucoup plus hyperglycémiant lorsqu'il est pris le matin que lorsqu'il est pris comme repas du soir.

Néanmoins, si l'alimentation est équilibrée, si l'activité physique est similaire chaque jour, et si les valeurs des glycémies sont voisines chaque jour aux mêmes heures :
• une glycémie à jeun élevée qui s'abaisse progressivement dans la journée (7h > 12h > 18h) avec des montées glycémiques 1h30 après repas qui sont peu importantes (différence glycémique inférieure à 0,60 g/l) est en faveur d'une insulinorésistance hépatique prédominante,
• une glycémie à jeun modérément élevée qui augmente progressivement dans la journée (7h < 12h < 18h) à la faveur de montées glycémiques 1h30 après repas qui sont importantes (différence glycémique supérieure à 0,60 g/l) est en faveur d'une insulinorésistance périphérique prédominante.

Hémoglobine glyquée (HbA1c)

Comme les glycémies à jeun sont beaucoup plus stables et plus reproductibles que les glycémies dans la journée (sauf en cas de diabète de type 1 instable), et que l'hémoglobine glyquée est le témoin de la moyenne des glycémies, minute après minute, au cours des deux mois précédant l'analyse, la confrontation de la glycémie à jeun et de l'hémoglobine glyquée peut fournir une indication, si l'alimentation est équilibrée :
• une glycémie à jeun élevée contrastant avec une hémoglobine glyquée faiblement élevée est en faveur de glycémies qui s'élèvent peu après les repas, et donc d'une faible insulinorésistance périphérique, associée à une insulinorésistance hépatique prédominante responsable de l'hyperglycémie à jeun,
• une glycémie à jeun modérément élevée contrastant avec une hémoglobine glyquée «trop élevée pour la glycémie à jeun» est en faveur de glycémies élevées après les repas, et donc d'une insulinorésistance périphérique prédominante, ceci sous réserve bien entendu, que l'alimentation soit équilibrée (une alimentation non équilibrée conduit à de fortes glycémies après repas, quel que soit le niveau d'insulinorésistance).


Pourquoi apprécier l'insulinorésistance ?

En ce qui concerne le traitement

• En cas d'excès de poids, surtout à répartition androïde, on ne peut espérer maîtriser au mieux le diabète que par une réduction de l'excès de poids qui doit être l'objectif numéro un du traitement. Les médicaments qui abaissent l'insulinorésistance seront bien sûr utilisés, mais ils auront d'autant moins d'effet que l'insulinorésistance est entretenue par l'excès de poids, et bien souvent perdre «seulement quelques kilos» améliore déjà l'effet des médicaments.

• L'activité physique diminue l'insulinorésistance, et ici également bouger améliore souvent significativement l'effet des médicaments.

• Chez les diabétiques de type 2, les degrés d'insulinorésistances hépatique et périphérique interviennent pour une bonne part dans profil glycémique dans la journée, et si le diabète n'est pas maîtrisé la suite du traitement dépend de ce profil glycémique : action sur l'alimentation et/ou l'activité physique et/ou médicaments augmentant l'insulinosécrétion ou diminuant l'insulinorésistance et/ou traitement mixte avec de l'insuline lente en soirée (pour maîtriser les glycémies à jeun) combinée à des comprimés dans la journée (pour maîtriser les glycémies pendant la journée) et/ou plusieurs injections d'insuline associées ou non à des médicaments diminuant l'insulinorésistance.

En ce qui concerne la surveillance

• Etant donné que l'insulinorésistance est susceptible d'être accentuée par les circonstances (infection, affection aiguë, poussée d'une affection chronique, traumatisme ...) l'autosurveillance doit être accentuée dans ces circonstances afin de savoir si et quand il faut adapter le traitement à ces circonstances (majoration du nombre de comprimés et/ou utilisation transitoire d'insuline le temps que l'affection aiguë ait disparu, ou majoration des doses d'insuline chez les diabétiques insulinotraités).

• Par ailleurs, comme l'insulinorésistance est un facteur de risque d'hypertension artérielle et de complications cardiovasculaires, s'il existe une insulinorésistance le dépistage de ces complications doit être plus attentif.