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Comment «mesurer» le diabète ?


La glycémie

Glycémie signifie sucre (glyc) dans le sang (émie).

Sa mesure au laboratoire est le moyen le plus simple et le plus connu pour «mesurer le diabète». Sa valeur normale à jeun, ou dans la journée avant les repas, est comprise entre 0,70 et 0,90 g/l. On peut aussi la mesurer 1 h 30 après le début du repas (glycémie postprandiale) et sa valeur normale est inférieure à 1,50 g/l.

Mais on peut également la mesurer très facilement soi-même, à domicile ou sur son lieu de travail, avec un petit appareil appelé «lecteur de glycémie» qui analyse une goutte de sang, qui est prélevée au bout du doigt avec une sorte de stylo appelé «autopiqueur». On parle de «glycémie capillaire» car le sang provient des tout petits vaisseaux appelés capillaires, ou aussi de «Dextro» car les premières bandelettes commercialisées s'appelaient «Dextrostix», ou aussi tout simplement de «test».

La glycémie peut être exprimée en grammes par litre (g/l) mais aussi en millimoles par litre (mmol/l), la mole étant un mode d'expression normalisé des unités biologiques :
• La conversion des g/l en mmol/l est obtenue en multipliant les g/l par 5,5 (de tête on multiplie les g/l par 10, on divise par 2, et on augmente un peu le résultat).
• La conversion des mmol/l en g/l est obtenue en multipliant les mmol/l par 0,18 (de tête on multiplie les mmol/l par 2, on divise par 10, et on diminue un peu le résultat).

Comme nous l'avons vu dans les pages précédentes, la glycémie à jeun et avant les repas n'a pas la même origine que la glycémie après les repas :
• la glycémie à jeun et avant les repas est le résultat de la fabrication de sucre par le foie pour nourrir les cellules de l'organisme,
• tandis que la glycémie après les repas est le résultat de la capacité des muscles et du foie à stocker plus ou moins rapidement le sucre apporté par les aliments à base de farine (le pain contient au moins 50 % de sucre), les féculents (20 % de sucre), les fruits (12 à 18 % de sucre) et les aliments dans lesquels du sucre a été ajouté pour les préparer.

Autrement dit, on a pour habitude de mesurer la glycémie à jeun, notamment pour le diagnostic du diabète, mais elle n'apporte des informations que sur l'un des deux mécanismes de la régulation du sucre, puisque la glycémie à jeun est le résultat d'une libération, tandis que la glycémie après les repas est le résultat d'un stockage.

Les deux mécanismes sont généralement associés, mais il est fréquent que le diabète porte plutôt sur le mécanisme de libération qui est défectueux (le foie libère plus de sucre que ce qui est nécessaire, et dans ce cas la glycémie à jeun peut être proportionnellement plus élevée que les autres glycémies dans la journée) ou plutôt sur le mécanisme de stockage qui est défectueux (les muscles et le foie n'arrivent pas à stocker assez rapidement le sucre apporté par les repas, et dans ce cas les glycémies après repas sont très élevées par rapport à la glycémie à jeun).

Par conséquent, la mesure de la glycémie à jeun est un mauvais moyen pour «mesurer la maîtrise du diabète» c'est-à-dire pour apprécier le risque que les artères et les nerfs soient abîmés par le diabète.

Pour apprécier ce risque, et par conséquent «mesurer au mieux le diabète», il est beaucoup plus intéressant et fiable de disposer d'une moyenne des glycémies, un peu comme à l'école où il vaut bien mieux regarder quelle est l'évolution de la moyenne du trimestre plutôt que de ne regarder qu'une note prise au hasard dans deux relevés de notes trimestriels.


La glycémie à jeun ne mesure pas bien la maîtrise du diabète !


L'hémoglobine glycosylée (HbA1c)

L'hémoglobine glycosylée, ou hémoglobine glyquée, ou HbA1c, est le témoin de la moyenne des glycémies, minute après minute, jour après jour, sur une période de deux mois.

Comment une seule prise de sang (!) réalisée au laboratoire peut-elle renseigner sur la moyenne des glycémies sur une période aussi longue, sans que les glycémies soient mesurées pendant cette période ?

C'est très simple à comprendre :
• Le glucose peut adhérer aux protéines si le temps de contact entre le glucose et la protéine est suffisamment long, et toutes les protéines du corps ont cette propriété que l'on appelle glycosylation ou glycation des protéines.
• Les globules rouges, qui se trouvent dans le sang, contiennent de l'hémoglobine qui est la protéine donnant la couleur rouge au sang, et dont le rôle est de transporter l'oxygène des poumons vers toutes les cellules du corps.
• Il existe différents groupes d'hémoglobine, dont certaines permettent mieux l'adhésion du glucose que d'autres. L'hémoglobine A1 est la plus intéressante dans ce domaine, et selon l'endroit où a adhéré le glucose, on distingue l'HbA1a1, l'HbA1a2, l'HbA1b et l'HbA1c.
• Et parmi tous les groupes et sous-groupes d'hémoglobine, l'HbA1c est celle dont le taux est le mieux en relation avec le niveau de sucre dans le sang.
• Comme la durée de vie d'un globule rouge est de 120 jours, et qu'à moment donné il y a dans le sang des «enfants globules rouges» qui ne contiennent pas encore d'HbA1c car le temps de contact avec le glucose a été très court, des globules rouges adultes qui contiennent de plus en plus d'HbA1c au fur et à mesure que l'âge du globule rouge augmente, et des «vieux globules rouges» contenant le plus d'HbA1c, la mesure de l'HbA1c est le témoin du niveau moyen du glucose dans le sang au cours des deux derniers mois.

L'HbA1c est donc un index rétrospectif et cumulatif sur deux mois, du niveau du glucose dans le sang.

Autrement dit :
• plus le taux de glucose a été élevé au cours des deux derniers mois plus l'HbA1c est élevée,
• et plus le taux de glucose a été normal au cours des deux derniers plus l'HbA1c est normale.

On ne mesure donc pas le sucre dans le sang, mais «autre chose» qui dépend directement du taux de sucre dans le sang, et qui a l'avantage de fournir une information qui correspond à une moyenne de ce qu'a été le niveau de sucre dans le sang au cours des deux derniers mois.

C'est donc bien plus intéressant que la glycémie à jeun, d'une part car c'est le témoin de la moyenne des glycémies, et d'autre part car c'est aussi le témoin de la glycation des protéines, c'est-à-dire d'un des mécanismes qui conduit aux complications du diabète (la glycation des protéines altère leur fonctions, et en ce qui concerne l'hémoglobine glycosylée, elle transporte moins bien l'oxygène).

Le résultat du laboratoire est exprimé en pourcentage de l'hémoglobine totale, et sa valeur normale dépend de la méthode de dosage utilisée, ce qui ne permet pas pour le moment son utilisation pour le diagnostic du diabète. Certaines méthodes de dosage sont plus fiables que d'autres, mais la pratique des dosages les plus performants est en train de se généraliser, et l'interprétation des résultats est fiable si on prend soin de ne comparer que les analyses faites dans un même laboratoire avec la même technique de dosage.

Sa valeur normale est habituellement comprise entre 3,5 et 6,0 %, chez l'adulte, l'enfant ou l'adolescent.

Quand on n'en a pas l'habitude, cela paraît un peu bizarre de mesurer le diabète par un pourcentage alors que la glycémie se mesure en grammes par litre, mais l'interprétation de ce pourcentage est simple en termes de risques de complications :
 

 
• En ce qui concerne les tout petits vaisseaux (rétine, reins) et les nerfs :
- en l'absence de diabète, la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie diabétiques n'existent pas,
- une HbA1c inférieure à 7,0 % signifie que le risque de complications microvasculaires est extrêmement faible,
- une HbA1c entre 7,0 et 8,5 % correspond à un risque un peu plus important qui augmente parallèlement à la valeur du pourcentage,
- lorsque l'HbA1c est entre 8,5 et 10 %, le risque augmente plus rapidement qu'entre 7,0 et 8,5 %,
- et au-dessus de 10 % le risque augmente encore plus rapidement qu'entre 8,5 et 10,0 %.

• En ce qui concerne les gros vaisseaux (coeur, artères des jambes et du cerveau) :
- le risque de complications comme l'infarctus du myocarde ou l'artérite des membres inférieurs existe même en l'absence de diabète,
- et en cas de diabète le risque augmente dès que la limite supérieure de la normale de l'HbA1c est dépassée,
- puis le risque progresse de façon régulière, parallèlement à la valeur du pourcentage.

Dans les deux cas, toute diminution de 1 % de l'HbA1c diminue d'environ 20 % la fréquence des complications.

Les recommandations de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation de la Santé (ANAES) à propos de l'hémoglobine glycosylée dans le diabète de type 2 sont les suivantes :

• Pour un patient donné, le dosage de l'HbA1c doit être pratiqué dans le même laboratoire, pour permettre de comparer les résultats successifs. Le compte rendu du laboratoire doit spécifier la technique utilisée, si cette technique a été certifiée par les sociétés internationales de standardisation, l'intervalle des valeurs normales et les coefficients de variation intra et interlaboratoires. La technique utilisée doit de préférence doser la seule HbA1c (valeur normale 4 - 6 %) et les coefficients de variation doivent être inférieurs à 5 %.

• Les objectifs glycémiques se traduisent en objectifs d'HbA1c. Ils doivent être individualisés en fonction de l'âge du patient, des comorbidités et du contexte psychosocial. Les critères suivants doivent être pris comme référence :
- l'objectif optimal à atteindre est une valeur d'HbA1c inférieure à 6,5 %,
- lorsque l'HbA1c est égale à 6,5 %, il n'y a pas lieu de modifier le traitement (sauf effets secondaires, par exemple un risque d'accident hypoglycémique sous sulfamides ou insulinothérapie),
- lorsque l'HbA1c se situe entre 6,6 % et 8 % sur deux contrôles successifs, une modification du traitement peut être envisagée, en fonction de l'appréciation par le clinicien du rapport avantages / inconvénients du changement de traitement envisagé,
- lorsque la valeur de l'HbA1c est supérieure à 8 % sur deux contrôles successifs, une modification du traitement est recommandée.

Bien entendu, le risque de complications du diabète ne dépend pas que de la glycémie, car d'autres facteurs interviennent (cholestérol, hypertension, tabac, absence d'activité physique, excès de poids et facteurs génétiques) mais, à facteurs de risque identiques, l'HbA1c permet bien mieux de «mesurer le diabète» que la glycémie à jeun, que ce soit en cas de diabète insulinodépendant (DT1) ou de diabète non insulinodépendant (DT2), et il est recommandé de la doser tous les trois mois.

Petite remarque au sujet de l'HbA1c pendant la grossesse : Les valeurs normales sont plus basses pendant la grossesse. Il y a le plus souvent une chute de 1 à 1,5 % du simple fait d'un début de grossesse, et ceci n'a pas la signification d'un meilleur contrôle glycémique qu'avant la grossesse.

L'HbA1c est le témoin de la moyenne des glycémies des deux derniers mois

Elle permet de bien mieux mesurer le diabète que
 la glycémie à jeun



Il est recommandé de doser l'HbA1c tous les trois mois

En moyenne toute diminution de 1
 % de l'HbA1c diminue de 20 % la fréquence des complications



Les autres dosages

La fructosamine

Alors que l'HbA1c est un pourcentage de l'hémoglobine contenue dans les globules rouges du sang, le terme de fructosamine désigne l'ensemble des protéines glyquées présentes dans le sérum, qui est schématiquement le liquide du sang dans lequel se trouvent les globules rouges.

Il existe de nombreuses protéines dans le sérum, mais l'albumine y est en quantité importante et l'albumine glyquée représente 80 % de la fructosamine.

Le principe est le même que pour l'HbA1c (dosage des protéines sur lesquelles le glucose s'est fixé) mais le renouvellement des protéines est beaucoup plus rapide que le renouvellement des globules rouges, et la fructosamine est un témoin du niveau moyen du glucose dans le sang au cours des deux-trois dernières semaines.

Sa valeur normale est habituellement comprise entre 200 à 290 micromoles/l (ce n'est pas un pourcentage comme pour l'HbA1c).

Comme la période sur laquelle elle donne des informations est beaucoup plus courte que celle de l'HbA1c, son utilisation est moins fréquente, sauf si justement on souhaite savoir rapidement dans quelle mesure un changement de traitement apporte une amélioration du contrôle glycémique. Elle peut aussi être intéressante chez les personnes ayant une anomalie de l'hémoglobine venant fausser le dosage de l'HbA1c. Par contre, certaines maladies concernant les protéines du sang, ainsi que les hyper et hypothyroïdies non traitées, influencent le dosage indépendamment du diabète.

Et les urines ?

Le glucose du sang passe dans les urines, lorsqu'il dépasse le seuil rénal du glucose (glycémie supérieure à 1,80 g/l dans le sang) et ceci n'a pas d'incidence chez les personnes non diabétiques car leur niveau de sucre dans le sang n'atteint jamais 1,80 g/l (=> il n'y a jamais de sucre dans les urines chez les personnes non diabétiques, et la «glycosurie normale» est nulle).

Par contre, si la glycémie d'un diabétique dépasse 1,80 g/l, une partie du sucre présent dans le sang passe dans les urines où il peut être recherché (il suffit de quelques gouttes d'urine sur une bandelette) ou dosé dans les urines recueillies pendant 24 heures ou pendant une partie de la journée (matinée, après-midi, soirée et nuit par exemple).

C'est le premier moyen dont on a disposé à domicile pour savoir soi-même si le taux de sucre était élevé dans le sang, mais ce moyen qui a rendu d'énormes services à l'époque, ne peut donner qu'une information grossière puisque le sucre ne passe dans les urines que s'il dépasse deux fois sa valeur normale dans le sang.

Les urines peuvent également être utilisées pour savoir si le corps est ou non en train de fabriquer de l'acétone, qui est un témoin de l'utilisation des graisses comme source d'énergie lorsque le corps ne parvient pas à utiliser le glucose. La présence d'acétonurie peut donc authentifier une décompensation du diabète, mais ce n'est pas à proprement parler une «mesure du diabète».


Qu'est-ce qui est utile ? et à quoi ?

En cas de diabète de type 2

La glycémie à jeun au laboratoire est utile pour le diagnostic de diabète (glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l) ou le diagnostic de risque artériel majoré (glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l), mais n'a plus guère d'intérêt lorsque l'on sait qu'une personne a du diabète. En effet, étant donné que la glycémie n'est pas identique tous les jours le matin à jeun, et qu'elle varie beaucoup tout au long de la journée, il est bien plus utile de doser l'HbA1c pour savoir quel est le degré de maîtrise du diabète, et savoir si la prise en charge est correcte ou doit être intensifiée.

La glycémie à jeun, voire un mini cycle glycémique au laboratoire (glycémies à jeun, après le petit déjeuner, et avant le repas du soir), peut cependant être occasionnellement utile en confrontation avec l'HbA1c pour apprécier le degré d'insulinorésistance et orienter le choix du traitement médicamenteux.

L'autosurveillance glycémique, c'est-à-dire la mesure soi-même de la glycémie avec un lecteur de glycémie, n'a aucun intérêt pour modifier certains jours le nombre de comprimés contre le diabète, étant donné que lorsque l'on change le nombre de comprimés il faut au moins une bonne semaine pour obtenir les pleins effets de ce changement. L'autosurveillance glycémique ne peut donc pas servir pour modifier certains jours le nombre de comprimés contre le diabète.

Par contre, l'autosurveillance glycémique est très précieuse pour valider les choix alimentaires, c'est-à-dire pour savoir si ce que l'on mange est correct, et savoir si on ne se prive pas à tort :
• Si la différence entre les glycémies pré et postprandiales est supérieure à 0,60 g/l, il y avait :
- soit trop de glucides (pain et dérivés de la farine, féculents, fruits),
- soit pas assez d'aliments non glucidiques (crudités, légumes chauds, viande ou poisson, laitage),
- soit trop de glucides et pas assez d'aliments non glucidiques.
• Si la différence glycémique est inférieure à 0,20 g/l, un supplément glucidique aurait pu être avalé au cours de ce repas.

Petite remarque en passant :
• La glycémie à jeun au laboratoire a «la vie dure» tant au niveau des diabétiques que des médecins :
- Au niveau des diabétiques, probablement parce qu'une mesure en grammes par litre est plus «parlante» que la mesure d'un pourcentage d'hémoglobine glycosylée, et aussi parce qu'en mesurant le taux de sucre on a le sentiment de mesurer directement l'intensité de la maladie.
- Au niveau des médecins, probablement parce qu'ils sont incités de toutes parts à faire des économies de prescription, qu'il n'est pas immédiat de changer ses habitudes (le diagnostic de diabète repose sur la glycémie à jeun mais la maîtrise du diabète doit reposer sur l'HbA1c, ce qui est nouveau), et peut-être aussi parce que certains diabétiques préfèrent que l'on dose leur glycémie plutôt qu'uniquement leur HbA1c.
• Quoi qu'il en soit :
- Le rapport de 1999 de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie sur la prise en charge des diabétiques exclusivement traités par des comprimés contre le diabète, a montré que le dosage de l'HbA1c n'avait concerné, sur un semestre, que 41,4 % des patients, ce qui est bien en dessous des recommandations qui préconisent un dosage tous les trois mois chez tous les diabétiques.
- Lorsque la glycémie à jeun et l'HbA1c sont toutes les deux dosées au laboratoire, il arrive très fréquemment que le diabétique s'estime satisfait parce que sa glycémie à jeun est passée de 1,56 à 1,24 g/l par exemple, alors que parallèlement l'HbA1c est passée de 7,3 à 8,5 % par exemple. Or cette situation traduit une bien moins bonne maîtrise du diabète que la situation inverse avec une glycémie passant de 1,24 à 1,56 g/l, et une HbA1c passant de 8,5 à 7,3 %.


En cas de diabète de type 2 :

La glycémie à jeun ne mesure pas bien la
 maîtrise du diabète !

Il est essentiel de doser l'HbA1c tous
 les trois mois

L'autosurveillance glycémique permet de valider
les choix alimentaires


En cas de diabète de type 1

Comme en cas de diabète de type 2, la glycémie à jeun au laboratoire est utile pour le diagnostic de diabète (glycémie à jeun généralement très élevée au moment du diagnostic) mais n'a plus guère d'intérêt ensuite.

Et plus encore qu'en cas de diabète de type 2, la glycémie est susceptible de varier pendant la journée, et c'est donc l'HbA1c qui permet de savoir quel est le degré de maîtrise du diabète, et si la prise en charge est correcte ou doit être intensifiée.

L'autosurveillance glycémique permet également de valider les choix alimentaires mais la mesure soi-même de la glycémie est également indispensable pour adapter les doses d'insuline (l'autosurveillance devient alors autocontrôle) et anticiper les éventuelles hypoglycémies et débuts de décompensation du diabète notamment en cas de fièvre ou vomissements.

Autrement dit, l'autosurveillance est indispensable au quotidien pour prendre les bonnes décisions, et l'HbA1c est essentielle tous les trois mois pour avoir une évaluation précise de ce qu'a été la maîtrise du diabète au cours des derniers mois.


En cas de diabète de type 1 :

L'autocontrôle glycémique est
 indispensable

Il est essentiel de doser l'HbA1c tous
 les trois mois


En résumé

Certains dosages sont utiles au diabétique dans sa vie quotidienne, tandis que d'autres sont utiles au diabétique et à son médecin pour avoir une vision globale de la situation :
• La glycémie à jeun au laboratoire permet le diagnostic du diabète.
• L'autosurveillance glycémique est utile au jour le jour pour prendre les bonnes décisions, mais elle n'a aucun intérêt si on n'utilise pas les renseignements qu'elle fournit, c'est-à-dire si on se limite à constater des glycémies élevées sans réfléchir à la façon de les améliorer (équilibration de la composition des repas chez le diabétique de type 2, équilibration de la composition des repas et adaptation des doses d'insuline chez le diabétique de type 1).
• L'HbA1c est indispensable pour avoir une évaluation précise de ce qu'a été la maîtrise du diabète au cours des derniers mois, que ce soit en cas de diabète insulinodépendant (DT1) ou de diabète non insulinodépendant (DT2), et en moyenne toute diminution de 1 % de l'HbA1c diminue de 20 % la fréquence des complications.
• La glycémie à jeun au laboratoire n'a pas d'utilité lorsque le diabète est connu.
• Les autres analyses (cycle glycémique au laboratoire, fructosamine et glycosurie) ne sont utiles que dans des cas particuliers.
 

Diagnostic de diabète => Glycémie à jeun

Degré de maîtrise du diabète => HbA1c à doser tous
 les trois mois

 
Les autres paramètres

Puisque «mesurer le diabète» a aussi la signification de mesurer quel est le risque de complications, le niveau des graisses dans le sang, cholestérol et triglycérides, mérite d'être connu étant donné qu'un excès de cholestérol ou de triglycérides abîme les artères. D'autre part, ces dosages permettent de savoir s'il y a nécessité d'une réévaluation du contenu en graisses de l'alimentation pour diminuer ces paramètres s'ils sont anormaux, ainsi que de savoir si un traitement médicamenteux doit être débuté ou intensifié pour traiter ce problème.

L'appréciation du risque de complications du diabète ne se résume cependant pas à des dosages dans le sang ou les urines :

• L'existence d'un tabagisme augmente nettement le risque de complications au niveau des grosses artères (coeur, artères des jambes, cerveau) tout comme chez les personnes non diabétiques, mais avec le diabète en plus qui accroît la nocivité du tabac.

• L'absence d'activité physique est également un facteur qui augmente la fréquence des complications du diabète.

• L'excès de poids majore directement le diabète et la perte d'un peu de poids, lorsqu'il est excessif, diminue souvent de façon sensible le diabète. A l'inverse, un diabétique dont les glycémies sont normales mais dont le poids augmente progressivement n'est pas un diabétique équilibré car les glycémies vont à nouveau s'élever lorsque le poids aura atteint un certain niveau.

• L'hypertension artérielle contribue également très fortement à certaines complications au niveau des grosses artères, et c'est pour cette raison que la mesure régulière de la tension artérielle est indispensable, ainsi qu'un traitement médicamenteux pour la normaliser si nécessaire.


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