Comment «mesurer» le diabète ?
La glycémie
Glycémie signifie sucre (glyc) dans le sang (émie).
Sa mesure au laboratoire est le moyen le plus simple et le plus connu pour «mesurer
le diabète». Sa valeur normale à jeun, ou dans la journée avant
les repas, est comprise entre 0,70 et 0,90 g/l. On peut aussi la mesurer 1
h 30 après le début du repas (glycémie postprandiale) et sa valeur
normale est inférieure à 1,50 g/l.
Mais on peut également la mesurer très facilement soi-même, à
domicile ou sur son lieu de travail, avec un petit appareil appelé «lecteur de glycémie» qui analyse une goutte de sang, qui est prélevée au
bout du doigt avec une sorte de stylo appelé «autopiqueur». On parle
de «glycémie capillaire» car le sang provient des tout petits vaisseaux
appelés capillaires, ou aussi de «Dextro» car les premières bandelettes
commercialisées s'appelaient «Dextrostix», ou aussi tout simplement
de «test».
La glycémie peut être exprimée en grammes par litre (g/l) mais aussi
en millimoles par litre (mmol/l), la mole étant un mode d'expression normalisé
des unités biologiques :
• La conversion des g/l en mmol/l est obtenue en multipliant les g/l par 5,5
(de tête on multiplie les g/l par 10, on divise par 2, et on augmente un peu
le résultat).
• La conversion des mmol/l en g/l est obtenue en multipliant les mmol/l par
0,18 (de tête on multiplie les mmol/l par 2, on divise par 10, et on diminue
un peu le résultat).
Comme nous l'avons vu dans les pages précédentes, la glycémie à
jeun et avant les repas n'a pas la même origine que la glycémie après
les repas :
• la glycémie à jeun et avant les repas est le résultat de la
fabrication de sucre par le foie pour nourrir les cellules de l'organisme,
• tandis que la glycémie après les repas est le résultat de la
capacité des muscles et du foie à stocker plus ou moins rapidement le sucre
apporté par les aliments à base de farine (le pain contient au moins 50
% de sucre), les féculents (20 % de sucre), les fruits (12 à 18 % de sucre)
et les aliments dans lesquels du sucre a été ajouté pour les préparer.
Autrement dit, on a pour habitude de mesurer la glycémie à jeun, notamment
pour le diagnostic du diabète, mais elle n'apporte
des informations que sur l'un des deux mécanismes de la régulation du sucre,
puisque la glycémie à jeun est le résultat d'une libération,
tandis que la glycémie après les repas est le résultat d'un stockage.
Les deux mécanismes sont généralement associés, mais il est fréquent
que le diabète porte plutôt sur le mécanisme de libération qui
est défectueux (le foie libère plus de sucre que ce qui est nécessaire,
et dans ce cas la glycémie à jeun peut être proportionnellement plus
élevée que les autres glycémies dans la journée) ou plutôt
sur le mécanisme de stockage qui est défectueux (les muscles et le foie
n'arrivent pas à stocker assez rapidement le sucre apporté par les repas,
et dans ce cas les glycémies après repas sont très élevées
par rapport à la glycémie à jeun).
Par conséquent, la mesure de la glycémie à jeun est un mauvais moyen
pour «mesurer la maîtrise du diabète» c'est-à-dire pour
apprécier le risque que les artères et les nerfs soient abîmés
par le diabète.
Pour apprécier ce risque, et par conséquent «mesurer au mieux le diabète»,
il est beaucoup plus intéressant et fiable de disposer d'une moyenne des glycémies,
un peu comme à l'école où il vaut bien mieux regarder quelle est l'évolution
de la moyenne du trimestre plutôt que de ne regarder qu'une note prise au hasard
dans deux relevés de notes trimestriels.
La glycémie à jeun ne mesure pas bien la maîtrise du diabète ! |
L'hémoglobine glycosylée (HbA1c)
L'hémoglobine glycosylée, ou hémoglobine glyquée, ou HbA1c, est
le témoin de la moyenne des glycémies, minute après minute, jour après
jour, sur une période de deux mois.
Comment une seule prise de sang (!) réalisée au laboratoire peut-elle renseigner
sur la moyenne des glycémies sur une période aussi longue, sans que les
glycémies soient mesurées pendant cette période ?
C'est très simple à comprendre :
• Le glucose peut adhérer aux protéines si le temps de contact entre
le glucose et la protéine est suffisamment long, et toutes les protéines
du corps ont cette propriété que l'on appelle glycosylation ou glycation
des protéines.
• Les globules rouges, qui se trouvent dans le sang, contiennent de l'hémoglobine
qui est la protéine donnant la couleur rouge au sang, et dont le rôle est
de transporter l'oxygène des poumons vers toutes les cellules du corps.
• Il existe différents groupes d'hémoglobine, dont certaines permettent
mieux l'adhésion du glucose que d'autres. L'hémoglobine A1 est la plus
intéressante dans ce domaine, et selon l'endroit où a adhéré
le glucose, on distingue l'HbA1a1, l'HbA1a2, l'HbA1b et l'HbA1c.
• Et parmi tous les groupes et sous-groupes d'hémoglobine, l'HbA1c est
celle dont le taux est le mieux en relation avec le niveau de sucre dans le sang.
• Comme la durée de vie d'un globule rouge est de 120 jours, et qu'à
moment donné il y a dans le sang des «enfants globules rouges» qui
ne contiennent pas encore d'HbA1c car le temps de contact avec le glucose a été
très court, des globules rouges adultes qui contiennent de plus en plus d'HbA1c
au fur et à mesure que l'âge du globule rouge augmente, et des «vieux
globules rouges» contenant le plus d'HbA1c, la mesure de l'HbA1c est le témoin
du niveau moyen du glucose dans le sang au cours des deux derniers mois.
L'HbA1c est donc un index rétrospectif et cumulatif sur deux mois, du niveau
du glucose dans le sang.
Autrement dit :
• plus le taux de glucose a été élevé au cours des deux
derniers mois plus l'HbA1c est élevée,
• et plus le taux de glucose a été normal au cours des deux derniers
plus l'HbA1c est normale.
On ne mesure donc pas le sucre dans le sang, mais «autre chose» qui dépend
directement du taux de sucre dans le sang, et qui a l'avantage de fournir une information
qui correspond à une moyenne de ce qu'a été le niveau de sucre dans
le sang au cours des deux derniers mois.
C'est donc bien plus intéressant que la glycémie à jeun, d'une part
car c'est le témoin de la moyenne des glycémies, et d'autre part car c'est
aussi le témoin de la glycation des protéines, c'est-à-dire d'un des
mécanismes qui conduit aux complications du diabète (la glycation des protéines
altère leur fonctions, et en ce qui concerne l'hémoglobine glycosylée,
elle transporte moins bien l'oxygène).
Le résultat du laboratoire est exprimé en pourcentage de l'hémoglobine
totale, et sa valeur normale dépend de la méthode de dosage utilisée,
ce qui ne permet pas pour le moment son utilisation pour le diagnostic
du diabète. Certaines méthodes de dosage sont plus fiables que d'autres,
mais la pratique des dosages les plus performants est en train de se généraliser,
et l'interprétation des résultats est fiable si on prend soin de ne comparer
que les analyses faites dans un même laboratoire avec la même technique
de dosage.
Sa valeur normale est habituellement comprise entre 3,5 et 6,0 %, chez l'adulte,
l'enfant ou l'adolescent.
Quand on n'en a pas l'habitude, cela paraît un peu bizarre de mesurer le diabète
par un pourcentage alors que la glycémie se mesure en grammes par litre, mais
l'interprétation de ce pourcentage est simple en termes de risques de complications
:
• En ce qui concerne les tout petits vaisseaux (rétine, reins) et les nerfs
:
- en l'absence de diabète, la rétinopathie, la néphropathie et la
neuropathie diabétiques n'existent pas,
- une HbA1c inférieure à 7,0 % signifie que le risque de complications
microvasculaires est extrêmement faible,
- une HbA1c entre 7,0 et 8,5 % correspond à un risque un peu plus important
qui augmente parallèlement à la valeur du pourcentage,
- lorsque l'HbA1c est entre 8,5 et 10 %, le risque augmente plus rapidement qu'entre
7,0 et 8,5 %,
- et au-dessus de 10 % le risque augmente encore plus rapidement qu'entre 8,5 et
10,0 %.
• En ce qui concerne les gros vaisseaux (coeur, artères des jambes et du
cerveau) :
- le risque de complications comme l'infarctus du myocarde ou l'artérite des
membres inférieurs existe même en l'absence de diabète,
- et en cas de diabète le risque augmente dès que la limite supérieure
de la normale de l'HbA1c est dépassée,
- puis le risque progresse de façon régulière, parallèlement
à la valeur du pourcentage.
Dans les deux cas, toute diminution de 1 % de l'HbA1c diminue d'environ 20 % la
fréquence des complications.
Les recommandations de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation de
la Santé (ANAES) à propos de l'hémoglobine glycosylée dans le
diabète de type 2 sont les suivantes :
• Pour un patient donné, le dosage de l'HbA1c doit être pratiqué dans le même laboratoire, pour permettre de comparer les résultats successifs. Le compte rendu du laboratoire doit spécifier la technique utilisée, si cette technique a été certifiée par les sociétés internationales de standardisation, l'intervalle des valeurs normales et les coefficients de variation intra et interlaboratoires. La technique utilisée doit de préférence doser la seule HbA1c (valeur normale 4 - 6 %) et les coefficients de variation doivent être inférieurs à 5 %.
• Les objectifs glycémiques se traduisent en objectifs d'HbA1c. Ils doivent être individualisés en fonction de l'âge du patient, des comorbidités et du contexte psychosocial. Les critères suivants doivent être pris comme référence :
- l'objectif optimal à atteindre est une valeur d'HbA1c inférieure à 6,5 %,
- lorsque l'HbA1c est égale à 6,5 %, il n'y a pas lieu de modifier le traitement (sauf effets secondaires, par exemple un risque d'accident hypoglycémique sous sulfamides ou insulinothérapie),
- lorsque l'HbA1c se situe entre 6,6 % et 8 % sur deux contrôles successifs, une modification du traitement peut être envisagée, en fonction de l'appréciation par le clinicien du rapport avantages / inconvénients du changement de traitement envisagé,
- lorsque la valeur de l'HbA1c est supérieure à 8 % sur deux contrôles successifs, une modification du traitement est recommandée.
Bien entendu, le risque de complications du diabète ne dépend pas que de
la glycémie, car d'autres facteurs interviennent (cholestérol, hypertension,
tabac, absence d'activité physique, excès de poids et facteurs génétiques)
mais, à facteurs de risque identiques, l'HbA1c permet bien mieux de «mesurer
le diabète» que la glycémie à jeun, que ce soit en cas de diabète
insulinodépendant (DT1) ou de diabète non
insulinodépendant (DT2), et il est recommandé
de la doser tous les trois mois.
Petite remarque au sujet de l'HbA1c pendant la grossesse :
Les valeurs normales sont plus basses pendant la grossesse. Il y a le plus souvent
une chute de 1 à 1,5 % du simple fait d'un début
de grossesse, et ceci n'a pas la signification d'un meilleur contrôle glycémique
qu'avant la grossesse.
L'HbA1c est le témoin de la moyenne
des glycémies des deux derniers mois |
Il est recommandé de doser l'HbA1c
tous les trois mois |
Les autres dosages
La fructosamine
Alors que l'HbA1c est un pourcentage de l'hémoglobine contenue dans les globules
rouges du sang, le terme de fructosamine désigne l'ensemble des protéines
glyquées présentes dans le sérum, qui est schématiquement le
liquide du sang dans lequel se trouvent les globules rouges.
Il existe de nombreuses protéines dans le sérum, mais l'albumine y est
en quantité importante et l'albumine glyquée représente 80 % de la
fructosamine.
Le principe est le même que pour l'HbA1c (dosage des protéines sur lesquelles
le glucose s'est fixé) mais le renouvellement des protéines est beaucoup
plus rapide que le renouvellement des globules rouges, et la fructosamine est un
témoin du niveau moyen du glucose dans le sang au cours des deux-trois dernières
semaines.
Sa valeur normale est habituellement comprise entre 200 à 290 micromoles/l (ce
n'est pas un pourcentage comme pour l'HbA1c).
Comme la période sur laquelle elle donne des informations est beaucoup plus
courte que celle de l'HbA1c, son utilisation est moins fréquente, sauf si justement
on souhaite savoir rapidement dans quelle mesure un changement de traitement apporte
une amélioration du contrôle glycémique. Elle peut aussi être
intéressante chez les personnes ayant une anomalie de l'hémoglobine venant
fausser le dosage de l'HbA1c. Par contre, certaines maladies concernant les protéines
du sang, ainsi que les hyper et hypothyroïdies non traitées, influencent
le dosage indépendamment du diabète.
Et les urines ?
Le glucose du sang passe dans les urines, lorsqu'il dépasse le seuil
rénal du glucose (glycémie supérieure à 1,80 g/l dans le
sang) et ceci n'a pas d'incidence chez les personnes non diabétiques car leur
niveau de sucre dans le sang n'atteint jamais 1,80 g/l (=> il n'y a jamais de
sucre dans les urines chez les personnes non diabétiques, et la «glycosurie
normale» est nulle).
Par contre, si la glycémie d'un diabétique dépasse 1,80 g/l, une partie
du sucre présent dans le sang passe dans les urines où il peut être
recherché (il suffit de quelques gouttes d'urine sur une bandelette) ou dosé
dans les urines recueillies pendant 24 heures ou pendant une partie de la journée
(matinée, après-midi, soirée et nuit par exemple).
C'est le premier moyen dont on a disposé à domicile pour savoir soi-même
si le taux de sucre était élevé dans le sang, mais ce moyen qui a
rendu d'énormes services à l'époque, ne peut donner qu'une information
grossière puisque le sucre ne passe dans les urines que s'il dépasse deux
fois sa valeur normale dans le sang.
Les urines peuvent également être utilisées pour savoir si le corps
est ou non en train de fabriquer de l'acétone,
qui est un témoin de l'utilisation des graisses comme source d'énergie
lorsque le corps ne parvient pas à utiliser le glucose. La présence d'acétonurie
peut donc authentifier une décompensation du diabète,
mais ce n'est pas à proprement parler une «mesure du diabète».
Qu'est-ce qui est utile ? et à quoi ?
En cas de diabète de type 2
La glycémie à jeun au laboratoire est utile pour le diagnostic
de diabète (glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l) ou
le diagnostic de risque artériel majoré (glycémie
à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l), mais n'a plus guère d'intérêt
lorsque l'on sait qu'une personne a du diabète. En effet, étant donné
que la glycémie n'est pas identique tous les jours le matin à jeun, et
qu'elle varie beaucoup tout au long de la journée, il est bien plus utile de
doser l'HbA1c pour savoir quel est le degré de maîtrise du diabète,
et savoir si la prise en charge est correcte ou doit être intensifiée.
La glycémie à jeun, voire un mini cycle glycémique au laboratoire
(glycémies à jeun, après le petit déjeuner, et avant le repas
du soir), peut cependant être occasionnellement utile en confrontation avec
l'HbA1c pour apprécier le degré d'insulinorésistance
et orienter le choix du traitement médicamenteux.
L'autosurveillance glycémique, c'est-à-dire la mesure soi-même de
la glycémie avec un lecteur de glycémie, n'a aucun intérêt pour
modifier certains jours le nombre de comprimés contre le diabète, étant
donné que lorsque l'on change le nombre de comprimés il faut au moins une
bonne semaine pour obtenir les pleins effets de ce changement. L'autosurveillance
glycémique ne peut donc pas servir pour modifier certains jours le nombre de
comprimés contre le diabète.
Par contre, l'autosurveillance glycémique est très précieuse pour
valider les choix alimentaires, c'est-à-dire
pour savoir si ce que l'on mange est correct, et savoir si on ne se prive pas à
tort :
• Si la différence entre les glycémies pré et postprandiales
est supérieure à 0,60 g/l, il y avait :
- soit trop de glucides (pain et dérivés de la farine, féculents,
fruits),
- soit pas assez d'aliments non glucidiques (crudités, légumes chauds,
viande ou poisson, laitage),
- soit trop de glucides et pas assez d'aliments non glucidiques.
• Si la différence glycémique est inférieure à 0,20 g/l,
un supplément glucidique aurait pu être avalé au cours de ce repas.
Petite remarque en passant :
• La glycémie à jeun au laboratoire a «la vie dure» tant
au niveau des diabétiques que des médecins :
- Au niveau des diabétiques, probablement parce qu'une mesure en grammes par
litre est plus «parlante» que la mesure d'un pourcentage d'hémoglobine
glycosylée, et aussi parce qu'en mesurant le taux de sucre on a le sentiment
de mesurer directement l'intensité de la maladie.
- Au niveau des médecins, probablement parce qu'ils sont incités de toutes
parts à faire des économies de prescription, qu'il n'est pas immédiat
de changer ses habitudes (le diagnostic de diabète
repose sur la glycémie à jeun mais la maîtrise du diabète doit
reposer sur l'HbA1c, ce qui est nouveau), et peut-être aussi parce que certains
diabétiques préfèrent que l'on dose leur glycémie plutôt
qu'uniquement leur HbA1c.
• Quoi qu'il en soit :
- Le rapport de 1999 de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie sur la prise en charge
des diabétiques exclusivement traités par des comprimés contre le
diabète, a montré que le dosage de l'HbA1c n'avait concerné, sur un
semestre, que 41,4 % des patients, ce qui est bien en dessous des recommandations
qui préconisent un dosage tous les trois mois chez tous les diabétiques.
- Lorsque la glycémie à jeun et l'HbA1c sont toutes les deux dosées
au laboratoire, il arrive très fréquemment que le diabétique s'estime
satisfait parce que sa glycémie à jeun est passée de 1,56 à 1,24
g/l par exemple, alors que parallèlement l'HbA1c est passée de 7,3 à
8,5 % par exemple. Or cette situation traduit une bien moins bonne maîtrise
du diabète que la situation inverse avec une glycémie passant de 1,24 à
1,56 g/l, et une HbA1c passant de 8,5 à 7,3 %.
En cas de diabète de type 2 : |
En cas de diabète de type 1
Comme en cas de diabète de type 2, la glycémie à jeun au laboratoire
est utile pour le diagnostic de diabète (glycémie à jeun généralement
très élevée au moment du diagnostic) mais n'a plus guère d'intérêt
ensuite.
Et plus encore qu'en cas de diabète de type 2, la glycémie est susceptible
de varier pendant la journée, et c'est donc l'HbA1c qui permet de savoir quel
est le degré de maîtrise du diabète, et si la prise en charge est
correcte ou doit être intensifiée.
L'autosurveillance glycémique permet également de valider
les choix alimentaires mais la mesure soi-même de la glycémie est également
indispensable pour adapter les doses d'insuline (l'autosurveillance
devient alors autocontrôle) et anticiper les
éventuelles hypoglycémies et débuts
de décompensation du diabète notamment
en cas de fièvre ou vomissements.
Autrement dit, l'autosurveillance est indispensable au quotidien pour prendre les
bonnes décisions, et l'HbA1c est essentielle tous les trois mois pour avoir
une évaluation précise de ce qu'a été la maîtrise du diabète
au cours des derniers mois.
En cas de diabète de type 1 : |
En résumé
Certains dosages sont utiles au diabétique dans sa vie quotidienne, tandis que
d'autres sont utiles au diabétique et à son médecin pour avoir une
vision globale de la situation :
• La glycémie à jeun au laboratoire permet le diagnostic du
diabète.
• L'autosurveillance glycémique est utile au jour le jour pour prendre
les bonnes décisions, mais elle n'a aucun intérêt si on n'utilise
pas les renseignements qu'elle fournit, c'est-à-dire si on se limite à
constater des glycémies élevées sans réfléchir à la
façon de les améliorer (équilibration de la composition des repas
chez le diabétique de type 2, équilibration de la composition des repas
et adaptation des doses d'insuline chez le diabétique de type 1).
• L'HbA1c est indispensable pour avoir une évaluation précise
de ce qu'a été la maîtrise du diabète au cours des derniers mois,
que ce soit en cas de diabète insulinodépendant (DT1) ou de diabète
non insulinodépendant (DT2), et en moyenne toute diminution de 1 % de l'HbA1c
diminue de 20 % la fréquence des complications.
• La glycémie à jeun au laboratoire n'a pas d'utilité lorsque
le diabète est connu.
• Les autres analyses (cycle glycémique au laboratoire, fructosamine et
glycosurie) ne sont utiles que dans des cas particuliers.
Diagnostic de diabète => Glycémie à jeun |
Les autres paramètres
Puisque «mesurer le diabète» a aussi la signification de mesurer quel
est le risque de complications, le niveau des graisses
dans le sang, cholestérol et triglycérides, mérite
d'être connu étant donné qu'un excès de cholestérol ou de
triglycérides abîme les artères. D'autre part, ces dosages permettent
de savoir s'il y a nécessité d'une réévaluation
du contenu en graisses de l'alimentation pour diminuer ces paramètres s'ils
sont anormaux, ainsi que de savoir si un traitement médicamenteux doit être
débuté ou intensifié pour traiter ce problème.
L'appréciation du risque de complications du diabète ne se résume
cependant pas à des dosages dans le sang ou les urines :
• L'existence d'un tabagisme augmente nettement le risque de complications
au niveau des grosses artères (coeur, artères des jambes, cerveau) tout
comme chez les personnes non diabétiques, mais avec le diabète en plus
qui accroît la nocivité du tabac.
• L'absence d'activité physique est également un facteur qui
augmente la fréquence des complications du diabète.
• L'excès de poids majore directement le diabète et la perte
d'un peu de poids, lorsqu'il est excessif, diminue souvent de façon sensible
le diabète. A l'inverse, un diabétique dont les glycémies sont normales
mais dont le poids augmente progressivement n'est pas un diabétique équilibré
car les glycémies vont à nouveau s'élever lorsque le poids aura atteint
un certain niveau.
• L'hypertension artérielle contribue également très fortement
à certaines complications au niveau des grosses artères, et c'est pour
cette raison que la mesure régulière de la tension artérielle est
indispensable, ainsi qu'un traitement médicamenteux pour la normaliser si nécessaire.