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Le diagnostic du diabète


Les symptômes

Le diabète entraîne une élévation de la glycémie, c'est-à-dire du taux de sucre dans le sang.

Elle s'élève généralement brutalement (quelques jours ou semaines) lors de l'apparition d'un diabète de type 1 (DT1) et progressivement (plusieurs années) lors de l'apparition d'un diabète de type 2 (DT2).

Lorsque la glycémie est franchement élevée, cela entraîne des urines abondantes, une soif, une fatigue... mais lorsqu'elle n'est pas franchement élevée il n'y a pas de fatigue, ni soif, ni urines abondantes.

Cependant, toute élévation anormale de la glycémie abîme les artères et les nerfs, ce qui est à l'origine de la constitution de complications de façon progressive et sans symptômes.

Le diabète est donc une affection particulièrement insidieuse et perverse car il peut ne pas y avoir de symptômes pendant de très nombreuses années, et lorsque les symptômes apparaissent ce sont ceux des complications.

L'expression «Je n'ai pas de symptômes, donc je ne suis pas malade» est donc complètement fausse, mais l'expression «On peut parfaitement avoir du diabète depuis de nombreuses années sans le savoir» est parfaitement exacte, et faute d'un dépistage correct une complication est déjà présente au moment du diagnostic de diabète dans 10 à 30 % des cas selon les études.


On peut parfaitement avoir du diabète depuis de nombreuses années sans le savoir


Le dépistage

Le diabète de type 1 ne pose pas de problème de dépistage car la glycémie s'élève de façon brutale et il y a des symptômes évidents.

Ce n'est par contre pas le cas du diabète de type 2 où le diabète est souvent diagnostiqué avec beaucoup de retard en raison de l'absence de symptômes.

On estime qu'actuellement il y a un délai moyen de sept années entre le moment où la glycémie pourrait permettre le diagnostic de diabète et le moment où le diabète est effectivement diagnostiqué.

A défaut de dépistage systématique et répété dans toute la population, il apparaît logique de faire bénéficier d'un dépistage les individus les plus à risque :
• familles où il y a des cas connus de diabète (près de 80 % des diabétiques de type 2 ont une hérédité diabétique connue ou méconnue),
• homme ou femme, ayant un excès de poids, défini par un indice de masse corporelle supérieur à 25 (un peu plus de 50 % des hommes et 70 % des femmes ayant un diabète de type 2 ont un excès de poids),
• femmes, et leurs apparentés génétiques, ayant eu transitoirement du diabète pendant une grossesse (diabète gestationnel), ou ayant donné naissance à des enfants de plus de 4 kg et/ou ayant des antécédents obstétricaux évocateurs d'une hérédité diabétique),
• sujets de plus de 45 ans (la fréquence du diabète de type 2 augmente rapidement à partir de 45 ans pour culminer entre 55 et 75 ans).

Le dépistage est basé sur la glycémie à jeun au laboratoire, sauf pendant la grossesse où un test particulier est nécessaire.

Il n'y a pas de recommandations françaises sur les modalités de dépistage, mais aux Etats-Unis l'ADA (American Diabetes Association) recommande un dépistage tous les trois ans :
• chez les personnes de 20 à 44 ans ayant un poids élevé et sédentaires,
• chez les personnes de 45 à 64 ans ayant un poids élevé ou sédentaires,
• chez les personnes de plus de 65 ans ayant un poids élevé, ou un parent de premier degré diabétique de type 2, ou chez les femmes ayant mis au monde un bébé de plus de 4 kg.
Ces critères sélectionneraient 31 % de la population générale chez qui le dépistage aurait le plus de chances d'être positif, ce qui serait une grosse économie par rapport au dépistage systématique chez tous les individus, mais la sensibilité de ces critères ne serait que de 79 %, ce qui signifie que 21 % des diabétiques vrais échapperaient néanmoins au dépistage. Toutefois, les diabétiques qui ne sont pas obèses ni sédentaires ont probablement un risque cardiovasculaire moins important.


A partir de quel niveau de glycémie y a-t-il un diabète ?

Jusqu'en 1998

Jusqu'en 1998, le diagnostic de diabète reposait sur un examen appelé hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) qui consistait à mesurer la glycémie à jeun, à faire avaler 75 grammes de glucose dans 250 à 300 ml d'eau, puis à mesurer la glycémie toutes les trente minutes pendant trois heures.

Cependant, si la glycémie à jeun était déjà élevée, l'HGPO n'était pas nécessaire car le diabète pouvait alors être affirmé sur le simple résultat de la glycémie à jeun.

Schématiquement, était considéré comme diabétique, tout sujet présentant à deux reprises :
• une glycémie à jeun supérieure à 1,40 g/l (7,70 mmol/l),
• ou une glycémie supérieure à 2 g/l (11 mmol/l) deux heures après prise orale de 75 g de glucose.

Ces critères, datant de 1980, étaient basés :
• sur le fait que la rétinopathie diabétique est une atteinte spécifique du diabète (c'est-à-dire qu'elle ne peut être observée qu'en cas de diabète) et que cette atteinte est la plus facile à affirmer précocement,
• et sur la constatation que les personnes ayant une rétinopathie diabétique avaient tous une glycémie supérieure à 2 g/l deux heures après prise orale de 75 g de glucose.

Cependant, comme un grand nombre des personnes ayant une glycémie supérieure à 2 g/l deux heures après prise orale de 75 g de glucose, avaient également une glycémie à jeun supérieure à 1,40 g/l, on pouvait se dispenser de l'HGPO si la glycémie à jeun était constatée supérieure à 1,40 g/l.

Autrement dit :
• si la glycémie à jeun était supérieure ou égale à 1,40 g/l, l'HGPO n'était pas nécessaire,
• si la glycémie à jeun était comprise entre 1,10 et 1,40 g/l, l'HGPO était nécessaire.

Mais dans les faits, l'HGPO n'a de loin pas été systématiquement pratiquée lorsque la glycémie à jeun était entre 1,10 et 1,40 g/l, ce qui a entraîné, d'une part le développement de complications macrovasculaires chez des patients non pris en charge faute d'avoir été authentifiés, et d'autre part un «glissement des habitudes» vers un seuil de 1,40 g/l comme définissant le diabète.

Depuis 1998

Les critères diagnostiques du diabète ont été modifiés en 1998. Ces nouveaux critères ont été proposés en juin 1997 par l'American Diabetic Association (ADA). Ils ont été adoptés en 1998 par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), puis en France par l'Association Française pour l'Etude du Diabète et des Maladies métaboliques (ALFEDIAM), et ont été retenus par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) en 1999.

Diagnostic du diabète
 

• Est considéré comme diabétique, un sujet présentant à deux reprises :
- une glycémie à jeun (après au moins 8 heures de jeûne) supérieure ou égale à 1,26 g/l (7,0 mmol/l)
- ou une glycémie supérieure à 2 g/l (11 mmol/l) deux heures après une prise orale de 75 g de glucose.
 
• Est considéré comme normal, un sujet ayant une glycémie à jeun inférieure à 1,10 g/l (6,1 mmol/l).
 
• Sont considérés comme ayant une glycorégulation anormale :
  - les sujets ayant une hyperglycémie modérée à jeun : glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,10 g/l (6,1 mmol/l) et inférieure à 1,26 g/l (7,0 mmol/l)
  - les sujets ayant une intolérance au glucose : glycémie à jeun inférieure à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) et glycémie supérieure ou égale à 1,40 g/l (7,6 mmol/l) et inférieure à 2 g/l (11,1 mmol/l) deux heures après une prise orale de 75 g de glucose.

 
Dans un souci de rigueur scientifique, les différents experts ont donc distingué :
• d'une part le diabète, au sens de maladie bien caractérisée pouvant entraîner des complications spécifiques résultant de l'atteinte des tout petits vaisseaux (atteintes des vaisseaux de la rétine et des vaisseaux qui font office de «filtre» dans les reins, atteintes que l'on appelle rétinopathie et néphropathie diabétiques),
• et d'autre part l'hyperglycémie modérée à jeun, «non diabétique» au sens où cette situation n'entraîne pas les complications spécifiques du diabète, mais abîme les gros vaisseaux (coronaires, artères des membres inférieurs, artères du cerveau) au même titre que l'excès de graisses dans le sang, le tabagisme, l'hypertension, l'absence d'activité physique...

La population des sujets ayant une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l n'est pas parfaitement concordante avec celle des sujets ayant une glycémie supérieure ou égale à 2,00 g/l deux heures après 75 g de glucose (la glycémie à jeun tendant à identifier des sujets plus jeunes et plus obèses) mais le seuil de 1,26 g/l a été retenu, d'une part pour des raisons économiques et pratiques par rapport à l'HGPO, et d'autre part car c'est le niveau de glycémie qui a la meilleure corrélation statistique (peu de faux positifs et de faux négatifs) avec la glycémie supérieure à 2 g/l deux heures après 75 g de glucose, qui a elle-même une excellente corrélation statistique avec les complications de microangiopathie qui font la spécificité de la maladie.

Le seuil de 1,26 g/l n'est donc pas celui qui définit l'apparition de la majoration du risque d'atteinte des gros vaisseaux, et il correspond déjà au point de doublement du risque de mortalité coronarienne !

Le seuil où commence la corrélation statistique avec l'apparition de la majoration du risque macrovasculaire est en effet de 1,10 g/l.

Les «dégats glycémiques» commencent donc dès 1,10 g/l !

Sur le plan pratique
 

• la «maladie diabète», c'est-à-dire le risque d'atteinte de la rétine et des reins, commence à 1,26 g/l (7,0 mmol/l)
• le «risque artériel majoré», c'est-à-dire le risque d'atteinte des artères du coeur, des jambes, du cou et du cerveau, commence à 1,10 g/l (6,1 mmol/l)
 

La prise en charge doit donc
commencer dès 1,10
 g/l (6,1 mmol/l)


 

Comparaison anciens critères / nouveaux critères

En première approche, les nouveaux critères paraissent avoir simplement abaissé de 1,40 g/l à 1,26 g/l le seuil de glycémie définissant le diabète, et dispensé de la réalisation de l'HGPO, ce qui est une excellente chose car l'HGPO préconisée par les anciens critères était en fait très peu réalisée lorsque la glycémie à jeun était inférieure à 1,40 g/l.

Mais ce changement de critères a une signification beaucoup plus profonde.

Il signifie clairement :
• qu'avoir considéré que l'hyperglycémie n'est nocive qu'à partir de 1,40 g/l à jeun a été une erreur (dont des milliers de personnes ont payé le prix),
• que le risque de devenir aveugle ou de ne pouvoir vivre qu'à l'aide du rein artificiel (dialyse) est bien réel dès que la glycémie à jeun est supérieure à 1,26 g/l,
• et plus encore qu'une élévation même modérée, inférieure à 1,26 g/l, de la glycémie à jeun est suffisante pour majorer de façon nette le risque de mort d'origine artérielle, puisque le niveau de 1,26 g/l correspond au point de doublement du risque de mortalité coronarienne !

Ceci est par ailleurs corroboré par des statistiques qui montrent que le risque vasculaire d'un diabète de type 2 est actuellement équivalent, par défaut de prise en charge correcte, au risque d'une personne non diabétique venant de faire un premier infarctus du myocarde.

Autrement dit, bien que le diabète soit défini par une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l, les «dégâts glycémiques» débutent à partir de 1,10 g/l, et le «petit diabète» n'existe pas, pas plus que le «prédiabète».


Les «dégâts glycémiques» débutent
à partir de 1,10
 g/l


Le «petit diabète» n'existe pas

Le «prédiabète» non
 plus


La prise en charge doit commencer dès 1,10 g/l

 
Et l'hémoglobine glycosylée (HbA1c) ?

Le risque de complications étant proportionnel à l'hémoglobine glycosylée, et l'hémoglobine glycosylée mesurant bien mieux le degré de maîtrise du diabète que la glycémie à jeun, on peut se demander pourquoi l'hémoglobine glycosylée n'a pas été retenue comme critère diagnostique du diabète.

Il y a plusieurs éléments de réponse à cette question :
• Les méthodes de dosages de l'HbA1c n'étaient pas standardisées et toutes les méthodes de dosages n'avaient pas la même fiabilité lorsque les études révisant les critères de diabète ont été menées (la situation s'est améliorée depuis mais, contrairement au dosage de la glycémie, il n'y toujours pas une méthode de dosage universellement utilisée dans tous les laboratoires).
• Les limites de la normale des différentes méthodes de dosages de l'HbA1c n'étaient pas identiques, ce qui rendait difficile l'énonciation d'un seuil universel, contrairement à ce que permet la glycémie à jeun.
• Lorsqu'il y a un diabète avéré, la glycémie à jeun est élevée et souvent variable d'un jour à l'autre, alors qu'au début du diabète la glycémie à jeun n'est pas non plus strictement identique d'un jour à l'autre mais est nettement moins variable. Par conséquent, l'HbA1c n'est pas apparue plus intéressante que la glycémie à jeun pour le diagnostic de diabète.
• Compte tenu des éléments précédents, «l'outil glycémie à jeun» est apparu certes imparfait, mais cependant plus fiable que «l'outil HbA1c» pour le diagnostic de diabète.
• Et enfin, il était difficilement envisageable de recommander la réalisation d'un dosage plus coûteux que la glycémie à jeun pour intensifier des opérations de dépistage.

Par contre, si on parvient un jour à amener la standardisation et la fiabilité du dosage de l'HbA1c au niveau de celui de la glycémie, et ceci avec un coût raisonnable par dosage, il est plausible que l'HbA1c sera alors préconisée comme critère diagnostique du risque artériel majoré et du diabète. Ceci permettrait notamment de ne pas méconnaître les personnes à prendre en charge parmi celles ayant une glycémie un peu inférieure à 1,10 g/l mais s'élevant de façon anormale après les repas, dont on peut penser que le nombre va augmenter parallèlement à la progression des habitudes alimentaires anarchiques et au développement de l'obésité dans la population.


Diagnostic de diabète => Glycémie à jeun

Degré de maîtrise du diabète => HbA1c à doser tous
 les trois mois


Et la glycémie normale, c'est quoi ?

Comme vous êtes perspicace ;-) vous n'aurez certainement pas manqué de remarquer qu'il y a un intervalle entre la définition de la glycémie normale à jeun entre 0,70 et 0,90 g/l en différents endroits de ce site, et le seuil de 1,10 g/l où commence le risque artériel majoré.

L'intervalle 0,90 à 1,10 g/l correspondrait-il à des valeurs qui ne seraient pas à l'origine de complications, mais qui ne seraient cependant pas normales ? en contradiction avec les nouveaux critères diagnostiques de diabète !

Ce paradoxe tient aux méthodes statistiques, et notamment d'échantillonnage.

Si on étudie les adultes jeunes, non malades, non obèses, la glycémie à jeun est effectivement pratiquement toujours entre 0,70 et 0,90 g/l, mais la population générale n'est pas constituée d'adultes jeunes, non malades, non obèses, et la plage entre 0,90 et 1,10 g/l correspond aux patients «non jeune» ou «non sain» ou obèses, sans qu'il soit cependant possible d'authentifier que cette plage de glycémie augmente leur risque macrovasculaire.

Par conséquent au niveau de la population générale, la glycémie à jeun dite «normale» sur le plan statistique est comprise entre 0,70 et 1,10 g/l, mais au niveau individuel une glycémie proche de 1,10 g/l ne peut pas être considérée comme normale chez un adule jeune sain non obèse, surtout s'il a des antécédents familiaux de diabète.


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