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Les hypoglycémies : symptômes


Le but du traitement du diabète est de ramener les glycémies à la normale, mais si le traitement est trop efficace, il peut entraîner une baisse de la glycémie en dessous de la normale (hypoglycémie), avec pour conséquence un malaise.

Au hit-parade des contraintes subies, durement, par les diabétiques, les hypoglycémies figurent en bonne place, et il est vrai que perdre le fil d'une conversation ou faire un malaise au milieu de ses amis, dans un magasin, devant un client, ou dans la rue, est difficilement supportable.

La crainte qu'un malaise puisse survenir est parfois encore plus importante et plus insupportable que d'avoir réellement une hypoglycémie. D'autre part, une hypoglycémie légère au mauvais moment est plus mal ressentie qu'une hypoglycémie plus profonde mais qui arrive loin d'un regard gênant.


Pourquoi les hypoglycémies entraînent-elles un malaise ?

Lorsque la glycémie s'abaisse de façon trop importante, cela entraîne deux choses : d'une part une réaction de l'organisme pour obliger le foie à produire du sucre et pour rendre l'insuline moins efficace (activation du système de lutte contre l'hypoglycémie), et d'autre part un mauvais fonctionnement du cerveau :

• La réaction de l'organisme à la baisse de la glycémie entraîne la production d'hormones (adrénaline, glucagon, cortisone) qui obligent le foie à produire du sucre et qui s'opposent aux effets de l'insuline (la présence de ces hormones en grande quantité gêne l'action de l'insuline).

Le rôle de ces hormones est donc de faire remonter la glycémie, mais lorsqu'elles circulent dans le sang, elles entraînent des effets secondaires pouvant associer :
- palpitations, accélération du coeur,
- sueurs, pâleur,
- tremblements,
- sensation de faim, crampes abdominales.

Ces signes sont donc des manifestations d'accompagnement qui indiquent que l'organisme a activé le système de lutte contre l'hypoglycémie. Ils sont utiles pour aider à reconnaître l'hypoglycémie, mais ils ne sont pas spécifiques et peuvent également se rencontrer dans d'autres circonstances.

• Le mauvais fonctionnement du cerveau peut entraîner un ou plusieurs signes neurologiques :
- troubles de la vue, tête lourde, mal de tête,
- jambes «en coton», vertiges,
- sensation de vide intérieur, fatigue soudaine, bâillements, somnolence,
- imprécision des gestes, sentiment de fonctionner au ralenti, trou de mémoire,
- sensation de perte de connaissance imminente, sensation de froid,
- picotements au niveau de la bouche, gêne pour parler ou pour articuler les mots,
- comportement bizarre, nervosité,
- rarement : agressivité, hallucinations,
- exceptionnellement : perte de connaissance.

Le malaise est dû à la fois :

•  à des signes traduisant l'activation du système de lutte contre l'hypoglycémie,
•  et au manque de sucre au niveau du cerveau.

Très souvent, chaque diabétique a un ou deux ou signes «de début de malaise», presque toujours les mêmes chez la même personne.

Si le diabétique avale du sucre, les signes «de début de malaise» disparaissent sans qu'il y ait évolution jusqu'à un malaise important.

Si le diabétique n'avale pas de sucre, les signes peuvent devenir plus nombreux, avec malaise important, mais il est très rare que l'hypoglycémie aille jusqu'à la perte de connaissance sans laisser le temps d'avaler du sucre, même pendant le sommeil, car dans l'immense majorité des cas les symptômes sont suffisamment puissants pour réveiller le diabétique s'il est endormi.

Même si le malaise conduit à une perte de connaissance avant que le diabétique ait pu s'alimenter, l'activation du système de lutte contre l'hypoglycémie conduit toujours à la remontée de la glycémie, et à un retour de la conscience. Mais ceci peut mettre un certain temps, et si l'hypoglycémie est très prolongée, le cerveau peut en souffrir. Pour ne pas risquer d'en arriver là, il faut donc par principe avaler du sucre dès les premiers signes «de début de malaise».

Un début de malaise est une urgence quelles que soient les circonstances

Il faut corriger le plus rapidement possible la baisse de glycémie par la prise
 de sucre


Dans des cas exceptionnels, lorsque le diabète est très ancien, le système de lutte contre l'hypoglycémie peut n'être activé que tardivement et de façon partielle. Il en résulte alors :
• d'une part une diminution des signes traduisant l'activation du système de lutte contre l'hypoglycémie, avec pour conséquence peu ou pas de symptômes avant la perte de connaissance,
• et d'autre part, une moindre capacité à lutter contre l'hypoglycémie (la glycémie met plus de temps pour revenir spontanément à la normale).

Il est donc très important de soigner son diabète le mieux possible, dès le début, pour garder intactes les possibilités de réaction de l'organisme, tant en ce qui concerne la présence de signes avertisseurs de l'hypoglycémie, que la capacité à lutter contre l'hypoglycémie.


L'entourage du diabétique remarque surtout les signes suivants :
- pâleur, sueurs, tremblements,
- impossibilité de parler, difficultés à suivre une conversation, ralentissement de la pensée,
- imprécision des gestes,
- yeux fixes et «vides»,
- somnolence,
- comportement bizarre, nervosité, accès de rire ou de pleurs,
- parfois : état semblable à un état d'ivresse,
- parfois : refus du resucrage.

Quand on connaît bien la personne, il est assez facile de voir qu'elle est en hypoglycémie avant qu'elle ne s'en aperçoive elle-même, souvent à cause de la pâleur, du regard un peu fixe, de la parole un peu lente.

Quand on ne connaît pas bien une personne et que l'on sait qu'elle est diabétique, il faut savoir que tout comportement anormal (mauvaise humeur, indifférence inhabituelle, colère, pleurs) peut être dû à une hypoglycémie et doit être soigné comme tel. Bien sûr on peut se tromper, ce qui peut irriter encore un peu plus le diabétique, mais tant pis ! Il faut néanmoins le faire avec tact pour éviter le refus du resucrage.


En résumé, le scénario habituel est le suivant

La glycémie s'abaisse en dessous de la normale :
•  l'organisme réagit pour faire produire du sucre par le foie et rendre l'insuline moins efficace
• le cerveau fonctionne mal
•  le diabétique est averti par des signes qu'il connaît bien et avale immédiatement du sucre
• l'hypoglycémie est corrigée en 10 à 15 minutes.


A partir de quelle valeur de glycémie y a-t-il malaise ?

On définit l'hypoglycémie par :
• une glycémie inférieure à 0,70 g/l avec des symptômes compatibles avec une glycémie basse,
• ou une glycémie inférieure à 0,50 g/l, qu'il y ait ou non des symptômes associés.

On définit le malaise hypoglycémique par l'existence de symptômes résultant de l'abaissement de la glycémie.

Plus la glycémie est basse, plus il y a de risque de faire un malaise, et plus ce malaise risque d'être important.

Les malaises surviennent habituellement lorsque la glycémie est inférieure à 0,60 g/l, mais ce n'est pas une règle absolue et on ne peut pas fixer de seuil exact de glycémie à partir duquel on aura, ou on n'aura pas de malaise, parce que :
• la rapidité de la baisse de la glycémie,
• l'importance de la baisse de la glycémie,
• et le niveau de contrôle du diabète,
interviennent également dans la venue d'un malaise.

Par exemple :
• si le diabète est chroniquement mal contrôlé avec des glycémies toujours très élevées aux alentours de 3,00 g/l, et qu'en quelques minutes la glycémie passe de 3 g/l à 0,80 g/l, on peut avoir une sensation de malaise lorsque la glycémie passe en dessous de 1,20 g/l,
• alors que si le diabète est bien équilibré, et que la glycémie passe très lentement de 1,00 g/l à 0,30 g/l le malaise peut ne débuter que lorsque la glycémie passe en dessous de 0,40 g/l.

La façon dont la glycémie baisse influence également un peu la nature des symptômes :
• si elle baisse brutalement et que les premiers signes de malaise surviennent alors que la glycémie est supérieure à 0,70 g/l, ces premiers symptômes sont surtout des signes en relation avec les hormones du système de lutte contre l'hypoglycémie (palpitations, accélération du coeur, sueurs, pâleur, tremblements, sensation de faim, crampes abdominales),
• si elle baisse très progressivement les signes en relation avec les hormones du système de lutte contre l'hypoglycémie peuvent être absents ou moins marqués et sont précédés par les signes de mauvais fonctionnement du cerveau.

Les facteurs qui interviennent sur la rapidité et sur l'importance de la baisse de la glycémie sont variables selon la cause de l'hypoglycémie.


Causes des hypoglycémies

Chez le diabétique non insulinodépendant (DNID, DT2)

Les hypoglycémies sont beaucoup plus rares que chez le diabétique traité par l'insuline car la fonction «thermostat» du pancréas est conservée : lorsque la glycémie s'élève la sécrétion d'insuline augmente, lorsque la glycémie revient à la normale la sécrétion d'insuline baisse, et la quantité d'insuline fabriquée est donc plus ou moins grande selon le niveau de glycémie.

Les causes d'hypoglycémie chez le diabétique non insulinodépendant sont donc essentiellement les périodes d'activité physique inhabituelles, dans leur intensité ou leur durée, lorsque le foie n'est pas en mesure de fournir le supplément de sucre dont les muscles ont besoin après qu'ils aient utilisé leur propre réserve en sucre.

Le moment de prédilection de survenue des hypoglycémies est donc après un certain temps d'activité physique, surtout si les précédents repas avaient comporté peu de glucides et/ou pas assez d'aliments non glucidiques (les aliments non glucidiques, notamment les fibres et les protéines, permettent d'éviter que la glycémie ne s'élève à un niveau conduisant au passage dans les urines d'une partie des glucides du repas) ou si le diabétique ne prend pas la précaution de s'alimenter pendant l'activité physique. Par ailleurs, les boissons alcoolisées favorisent les hypoglycémies, et les rendent plus sévères et plus prolongées, car l'alcool bloque la fabrication de sucre par le foie.

Chez le diabétique insulinodépendant (DID, DT1)

Chez le diabétique insulinodépendant, l'insuline injectée va agir indépendamment du niveau de la glycémie, de l'arrivée ou non d'un repas à l'heure prévue et de l'existence ou non de périodes d'activité physique.

L'injection est en effet suivie d'une libération de l'insuline sur la période correspondant à la durée d'action de l'insuline, avec une intensité qui dépend du profil de libération et de la dose injectée, et non du niveau de la glycémie, de l'alimentation ou d'une activité physique.

Les hypoglycémies sont donc potentiellement plus fréquentes qu'en cas de diabète non insulinodépendant traité par des comprimés, et les causes d'hypoglycémie peuvent être classées en quatre groupes :

• Alimentation
- collation ou repas ayant comporté peu de glucides et/ou pas assez d'aliments non glucidiques (les aliments non glucidiques, notamment les fibres et les protéines, permettent d'éviter que la glycémie ne s'élève à un niveau conduisant au passage dans les urines d'une partie des glucides du repas),
- collation ou repas trop tardifs ou sautés,
- boissons alcoolisées (l'alcool bloque la fabrication de sucre par le foie, ce qui favorise les hypoglycémies et les rend plus sévères et plus prolongées).

• Exercice physique sans précautions
- absence de diminution de la dose d'insuline avant le sport, ou dose habituelle sans avoir augmenté la ration en glucides avant, pendant, et après le sport,
- injection dans une zone qui travaillera beaucoup pendant le sport (par exemple, les cuisses avant de faire du vélo, le bras droit avant de faire du tennis chez les droitiers...),
- oubli d'une collation supplémentaire le soir au coucher après avoir fait du sport pendant l'après-midi.

• Insuline
- erreur de dose d'insuline (par exemple, 30 unités au lieu de 20),
- erreur d'insuline (par exemple, utilisation d'insuline rapide au lieu d'insuline retard, injection le soir de l'insuline du matin lorsque les deux insulines ne sont pas identiques),
- utilisation d'une dose excessive d'insuline rapide pour corriger une hyperglycémie,
- majoration, par erreur, de la dose d'une injection faite dans les suites d'une hypoglycémie ayant entraîné une hyperglycémie réactionnelle (voir ci-dessous),
- non-adaptation des doses d'insuline alors que les besoins ont diminué (par exemple, après guérison d'une maladie qui avait augmenté les besoins en insuline).

• Autres causes liées au diabète lui même
- très rarement : diabète instable vrai,
- très exceptionnellement : anticorps dirigés contre l'insuline.


Que devient la glycémie pendant le malaise ?

Dans un premier temps, la glycémie baisse et le niveau qu'elle peut atteindre dépend des circonstances :
• si l'hypoglycémie est simplement due à un repas un peu moins riche en glucides que d'habitude, ou à un petit effort physique de courte durée, et que la réserve en glycogène du foie est normale, la glycémie va baisser seulement un peu, car le sucre avalé et le sucre produit par le foie seront en quantité suffisante pour compenser le manque,
• par contre si l'hypoglycémie est due à une grosse erreur de dose d'insuline, ou à un repas sauté, ou à un effort physique important et prolongé qui a diminué la réserve du foie en glycogène, la glycémie va s'abaisser plus fortement, car le sucre produit par le foie ne pourra pas être important, et le sucre avalé en quantité habituelle sera insuffisant.

Dans un deuxième temps, l'hypoglycémie est suivie d'une hyperglycémie réactionnelle liée à plusieurs facteurs :
• le sucre avalé,
• le sucre produit par le foie,
• et surtout l'état de moindre sensibilité vis-à-vis de l'insuline entraîné par les hormones du système de lutte contre l'hypoglycémie.

Cette hyperglycémie est d'autant plus fréquente, importante et prolongée, que l'hypoglycémie a été sévère, car plus une hypoglycémie est sévère plus le système de lutte contre l'hypoglycémie est activé.

Ce phénomène doit être bien connu car il a plusieurs conséquences :
• Le niveau de glycémie constaté dans les heures qui suivent un malaise important n'est pas uniquement lié à la quantité de sucre avalé au moment du malaise (et on pourrait même dire que, jusqu'à un certain point, moins on avale du sucre, plus les hormones produites par le système de lutte contre l'hypoglycémie seront importantes, et plus l'hyperglycémie réactionnelle sera importante et prolongée).
• Les hormones sécrétées au moment du malaise, pour s'opposer à l'insuline, ont un effet pendant quelques heures, puis cet effet disparaît assez rapidement. Par conséquent, si croyant bien faire on s'injecte un supplément d'insuline rapide en raison d'une hyperglycémie constatée deux à trois heures après un malaise important, cette insuline ne va tout d'abord pas pouvoir agir, puis elle agira de façon importante et souvent brutale lorsque l'effet des hormones hyperglycémiantes disparaîtra. Il pourra alors en résulter une nouvelle hypoglycémie.
• Comme cette hyperglycémie réactionnelle est la conséquence d'une hypoglycémie, elle ne doit pas être prise en compte dans l'adaptation des doses d'insuline retard. Par contre, l'hypoglycémie qui a été à l'origine de l'hyperglycémie réactionnelle doit être prise en compte dans l'adaptation des doses d'insuline.

Une hypoglycémie franche est suivie
d'une hyperglycémie réactionnelle

•  qu'il ne faut pas essayer de corriger par une injection supplémentaire d'insuline rapide
•  qui a la signification d'une hypoglycémie pour l'adaptation des doses d'insuline


Les malaises «à glycémie normale» !

Nous avons vu ci-dessus que des signes d'hypoglycémie peuvent être parfois ressentis alors que la glycémie n'est pas en dessous de 0,60 g/l, notamment lorsque le diabète est chroniquement mal contrôlé avec des glycémies toujours très élevées. Dans ce cas les premiers signes ne sont habituellement pas ceux d'un manque de glucose au niveau du cerveau puisque la glycémie n'est pas basse, mais des signes en relation avec la mise en circulation des hormones destinées à faire remonter la glycémie.

A l'inverse, il existe une autre circonstance où l'on peut croire à tort qu'un malaise est survenu alors que la glycémie était normale. Il s'agit tout simplement des situations de malaise où on tarde un peu pour mesurer sa glycémie, ce qui donne le temps au système de lutte contre l'hypoglycémie de produire du sucre. La glycémie que l'on mesure est normale (entre 0,80 et 1,10 g/l par exemple) mais ce niveau de glycémie n'est pas celui qui avait entraîné le malaise. La glycémie est normale car elle est la conséquence de la réaction de l'organisme à l'hypoglycémie, non mesurée, qui avait entraîné le malaise. Dans ce cas les premiers signes du malaise sont plus souvent ceux d'un manque de glucose au niveau du cerveau, et les signes en relation avec la mise en circulation des hormones destinées à faire remonter la glycémie viennent ensuite.

Par ailleurs, le diabète «ne vaccine pas» contre les autres causes de malaises qui n'ont rien à voir avec le diabète...


L'hypoglycémie habituelle n'est donc pas grave

Elle est même la rançon d'un bon contrôle du diabète.

Autrement dit, si le diabète est bien contrôlé, il est habituel d'avoir de temps en temps des petits malaises hypoglycémiques.

Nous avons également vu ci-dessus que lorsque le diabète est très ancien, les manifestations d'accompagnement de l'hypoglycémie peuvent devenir moins importantes avec pour conséquence peu ou pas de symptômes avant la perte de connaissance.

On peut donc considérer que les signes en relation avec les hormones du système de lutte contre l'hypoglycémie (palpitations, accélération du coeur, sueurs, pâleur, tremblements, sensation de faim, crampes abdominales) sont des éléments désagréables, mais utiles car ils informent que le système de lutte contre l'hypoglycémie a été activé, et ils avertissent le diabétique qu'il doit avaler du sucre.

Il est donc important d'apprendre à vivre avec quelques hypoglycémies et d'essayer de les prévenir, plutôt que de soigner «seulement un peu» son diabète pour n'avoir jamais d'hypoglycémie, avec pour conséquence à long terme des complications du diabète et des hypoglycémies graves sans signes avertisseurs.


L'hypoglycémie peut cependant être grave dans certains cas

L'hypoglycémie peut être grave si elle conduit à une perte de connaissance prolongée, si elle survient en situation potentiellement dangereuse, ou si l'organisme est fragile, par exemple :
• si on a fait une grosse erreur de dose (par exemple, 40 unités au lieu de 20, ou 30 unités d'insuline rapide au lieu de 30 unités d'insuline retard, ou si on a fait par erreur deux fois son injection),
• si on saute un repas, ou si on a une activité physique inhabituelle, importante et prolongée,
• si on boit des boissons alcoolisées à jeun (la consommation de boissons alcoolisées en dehors des repas favorise les hypoglycémies et les rend plus sévères car l'alcool empêche le foie de fabriquer du sucre en réponse à l'hypoglycémie),
• si on fait une hypoglycémie alors que l'on est dans une position dangereuse (en haut d'une échelle pour repeindre un mur, pendant un travail avec une scie circulaire ou sur une machine-outil...),
• si on a déjà eu des problèmes artériels au coeur (infarctus, angine de poitrine...) ou au cerveau (paralysie...) et de façon générale après un certain âge.


Un début de malaise est une urgence quelles que soient les circonstances

Il faut corriger le plus rapidement possible la baisse de glycémie par la prise
 de sucre



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