Les hypoglycémies : symptômes
Le but du traitement du diabète est de ramener les glycémies à la
normale, mais si le traitement est trop efficace, il peut entraîner une baisse
de la glycémie en dessous de la normale (hypoglycémie), avec pour conséquence
un malaise.
Au hit-parade des contraintes subies, durement, par les diabétiques, les hypoglycémies
figurent en bonne place, et il est vrai que perdre le fil d'une conversation ou faire
un malaise au milieu de ses amis, dans un magasin, devant un client, ou dans la rue,
est difficilement supportable.
La crainte qu'un malaise puisse survenir est parfois encore plus importante et plus
insupportable que d'avoir réellement une hypoglycémie. D'autre part, une
hypoglycémie légère au mauvais moment est plus mal ressentie qu'une
hypoglycémie plus profonde mais qui arrive loin d'un regard gênant.
Pourquoi les hypoglycémies entraînent-elles
un malaise ?
Lorsque la glycémie s'abaisse de façon trop importante, cela entraîne
deux choses : d'une part une réaction de l'organisme pour obliger le foie à
produire du sucre et pour rendre l'insuline moins efficace (activation du système
de lutte contre l'hypoglycémie), et d'autre part un mauvais fonctionnement du
cerveau :
• La réaction de l'organisme à la baisse de
la glycémie entraîne la production d'hormones (adrénaline, glucagon,
cortisone) qui obligent le foie à produire du sucre et qui s'opposent aux effets
de l'insuline (la présence de ces hormones en grande quantité gêne
l'action de l'insuline).
Le rôle de ces hormones est donc de faire remonter la glycémie, mais lorsqu'elles
circulent dans le sang, elles entraînent des effets secondaires pouvant associer
:
- palpitations, accélération du coeur,
- sueurs, pâleur,
- tremblements,
- sensation de faim, crampes abdominales.
Ces signes sont donc des manifestations d'accompagnement qui indiquent que l'organisme
a activé le système de lutte contre l'hypoglycémie. Ils sont utiles
pour aider à reconnaître l'hypoglycémie, mais ils ne sont pas spécifiques
et peuvent également se rencontrer dans d'autres circonstances.
• Le mauvais fonctionnement du cerveau peut entraîner
un ou plusieurs signes neurologiques :
- troubles de la vue, tête lourde, mal de tête,
- jambes «en coton», vertiges,
- sensation de vide intérieur, fatigue soudaine, bâillements, somnolence,
- imprécision des gestes, sentiment de fonctionner au ralenti, trou de mémoire,
- sensation de perte de connaissance imminente, sensation de froid,
- picotements au niveau de la bouche, gêne pour parler ou pour articuler les
mots,
- comportement bizarre, nervosité,
- rarement : agressivité, hallucinations,
- exceptionnellement : perte de connaissance.
|
Le malaise est dû à la fois :
|
Très souvent, chaque diabétique a un ou deux ou signes «de début
de malaise», presque toujours les mêmes chez la même personne.
Si le diabétique avale du sucre, les signes «de début de malaise»
disparaissent sans qu'il y ait évolution jusqu'à un malaise important.
Si le diabétique n'avale pas de sucre, les signes peuvent devenir plus nombreux,
avec malaise important, mais il est très rare que l'hypoglycémie aille
jusqu'à la perte de connaissance sans laisser le temps d'avaler du sucre, même
pendant le sommeil, car dans l'immense majorité des cas les symptômes sont
suffisamment puissants pour réveiller le diabétique s'il est endormi.
Même si le malaise conduit à une perte de connaissance avant que le diabétique
ait pu s'alimenter, l'activation du système de lutte contre l'hypoglycémie
conduit toujours à la remontée de la glycémie, et à un retour
de la conscience. Mais ceci peut mettre un certain temps, et si l'hypoglycémie
est très prolongée, le cerveau peut en souffrir. Pour ne pas risquer d'en
arriver là, il faut donc par principe avaler du sucre dès les premiers
signes «de début de malaise».
|
Un début de malaise est une urgence
quelles que soient les circonstances |
Dans des cas
exceptionnels, lorsque le diabète est très ancien, le système
de lutte contre l'hypoglycémie peut n'être activé que tardivement
et de façon partielle. Il en résulte alors :
• d'une part une diminution des signes traduisant l'activation du système
de lutte contre l'hypoglycémie, avec pour conséquence peu ou pas de symptômes
avant la perte de connaissance,
• et d'autre part, une moindre capacité à lutter contre l'hypoglycémie
(la glycémie met plus de temps pour revenir spontanément à la normale).
Il est donc très important de soigner son diabète le mieux possible, dès
le début, pour garder intactes les possibilités de réaction de l'organisme,
tant en ce qui concerne la présence de signes avertisseurs de l'hypoglycémie,
que la capacité à lutter contre l'hypoglycémie.
L'entourage du diabétique remarque surtout les signes suivants :
- pâleur, sueurs, tremblements,
- impossibilité de parler, difficultés à suivre une conversation,
ralentissement de la pensée,
- imprécision des gestes,
- yeux fixes et «vides»,
- somnolence,
- comportement bizarre, nervosité, accès de rire ou de pleurs,
- parfois : état semblable à un état d'ivresse,
- parfois : refus du resucrage.
Quand on connaît bien la personne, il est assez facile de voir qu'elle est en
hypoglycémie avant qu'elle ne s'en aperçoive elle-même, souvent à
cause de la pâleur, du regard un peu fixe, de la parole un peu lente.
Quand on ne connaît pas bien une personne et que l'on sait qu'elle est diabétique,
il faut savoir que tout comportement anormal (mauvaise humeur, indifférence
inhabituelle, colère, pleurs) peut être dû à une hypoglycémie
et doit être soigné comme tel. Bien sûr on peut se tromper, ce qui
peut irriter encore un peu plus le diabétique, mais tant pis ! Il faut néanmoins
le faire avec tact pour éviter le refus
du resucrage.
En résumé, le scénario habituel est le suivant
La glycémie s'abaisse en dessous de la normale
:
|
|||||||||
A partir de quelle valeur de
glycémie y a-t-il malaise ?
On définit l'hypoglycémie par :
• une glycémie inférieure à 0,70 g/l avec des symptômes
compatibles avec une glycémie basse,
• ou une glycémie inférieure à 0,50 g/l, qu'il y ait ou
non des symptômes associés.
On définit le malaise hypoglycémique par l'existence de symptômes
résultant de l'abaissement de la glycémie.
Plus la glycémie est basse, plus il y a de risque de faire un malaise, et plus
ce malaise risque d'être important.
Les malaises surviennent habituellement lorsque la glycémie est inférieure
à 0,60 g/l, mais ce n'est pas une règle absolue et on ne peut pas fixer
de seuil exact de glycémie à partir duquel on aura, ou on n'aura pas de
malaise, parce que :
• la rapidité de la baisse de la glycémie,
• l'importance de la baisse de la glycémie,
• et le niveau de contrôle du diabète,
interviennent également dans la venue d'un malaise.
Par exemple :
• si le diabète est chroniquement mal contrôlé avec des glycémies
toujours très élevées aux alentours de 3,00 g/l, et qu'en quelques
minutes la glycémie passe de 3 g/l à 0,80 g/l, on peut avoir une sensation
de malaise lorsque la glycémie passe en dessous de 1,20 g/l,
• alors que si le diabète est bien équilibré, et que la glycémie
passe très lentement de 1,00 g/l à 0,30 g/l le malaise peut ne débuter
que lorsque la glycémie passe en dessous de 0,40 g/l.
La façon dont la glycémie baisse influence également un peu la
nature des symptômes :
• si elle baisse brutalement et que les premiers signes de malaise surviennent
alors que la glycémie est supérieure à 0,70 g/l, ces premiers symptômes
sont surtout des signes en relation avec les hormones du système de lutte contre
l'hypoglycémie (palpitations, accélération du coeur, sueurs, pâleur,
tremblements, sensation de faim, crampes abdominales),
• si elle baisse très progressivement les signes en relation avec les hormones
du système de lutte contre l'hypoglycémie peuvent être absents ou
moins marqués et sont précédés par les signes de mauvais fonctionnement
du cerveau.
Les facteurs qui interviennent sur la rapidité et sur l'importance de la baisse
de la glycémie sont variables selon la cause de l'hypoglycémie.
Causes des hypoglycémies
Chez le diabétique non insulinodépendant (DNID, DT2)
Les hypoglycémies sont beaucoup plus rares que chez le diabétique traité
par l'insuline car la fonction «thermostat» du pancréas est conservée
: lorsque la glycémie s'élève la sécrétion d'insuline augmente,
lorsque la glycémie revient à la normale la sécrétion d'insuline
baisse, et la quantité d'insuline fabriquée est donc plus ou moins grande
selon le niveau de glycémie.
Les causes d'hypoglycémie chez le diabétique non insulinodépendant
sont donc essentiellement les périodes d'activité
physique inhabituelles, dans leur intensité ou leur durée, lorsque
le foie n'est pas en mesure de fournir le supplément de sucre dont les muscles
ont besoin après qu'ils aient utilisé leur propre réserve en sucre.
Le moment de prédilection de survenue des hypoglycémies est donc après
un certain temps d'activité physique, surtout si les précédents repas
avaient comporté peu de glucides et/ou pas
assez d'aliments non glucidiques (les aliments non glucidiques, notamment les
fibres et les protéines, permettent d'éviter que la glycémie ne s'élève
à un niveau conduisant au passage dans les urines d'une partie des glucides
du repas) ou si le diabétique ne prend pas la précaution de s'alimenter
pendant l'activité physique. Par ailleurs, les boissons alcoolisées favorisent
les hypoglycémies, et les rendent plus sévères et plus prolongées,
car l'alcool bloque la fabrication de sucre par le foie.
Chez le diabétique insulinodépendant (DID, DT1)
Chez le diabétique insulinodépendant, l'insuline injectée va agir
indépendamment du niveau de la glycémie, de l'arrivée ou non d'un
repas à l'heure prévue et de l'existence ou non de périodes d'activité
physique.
L'injection est en effet suivie d'une libération de l'insuline sur la période
correspondant à la durée d'action de l'insuline, avec une intensité
qui dépend du profil de libération et de la dose injectée, et non
du niveau de la glycémie, de l'alimentation ou d'une activité physique.
Les hypoglycémies sont donc potentiellement plus fréquentes qu'en cas de
diabète non insulinodépendant traité par des comprimés, et les
causes d'hypoglycémie peuvent être classées en quatre groupes :
• Alimentation
- collation ou repas ayant comporté peu de glucides et/ou pas
assez d'aliments non glucidiques (les aliments non glucidiques, notamment
les
fibres et les protéines, permettent d'éviter que la glycémie ne
s'élève
à un niveau conduisant au passage dans les urines d'une partie des glucides
du repas),
- collation ou repas trop tardifs ou sautés,
- boissons alcoolisées (l'alcool bloque la fabrication de sucre par le foie,
ce qui favorise les hypoglycémies et les rend plus sévères et plus
prolongées).
• Exercice physique sans précautions
- absence de diminution de la dose d'insuline avant le sport, ou dose habituelle
sans avoir augmenté la ration en glucides avant, pendant, et après le sport,
- injection dans une zone qui travaillera beaucoup pendant le sport (par exemple,
les cuisses avant de faire du vélo, le bras droit avant de faire du tennis chez
les droitiers...),
- oubli d'une collation supplémentaire le soir au coucher après avoir fait
du sport pendant l'après-midi.
• Insuline
- erreur de dose d'insuline (par exemple, 30 unités au lieu de 20),
- erreur d'insuline (par exemple, utilisation d'insuline rapide au lieu d'insuline
retard, injection le soir de l'insuline du matin lorsque les deux insulines ne sont
pas identiques),
- utilisation d'une dose excessive d'insuline rapide pour corriger une hyperglycémie,
- majoration, par erreur, de la dose d'une injection faite dans les suites d'une
hypoglycémie ayant entraîné une hyperglycémie réactionnelle
(voir ci-dessous),
- non-adaptation des doses d'insuline alors que les besoins ont diminué (par
exemple, après guérison d'une maladie qui avait augmenté les besoins
en insuline).
• Autres causes liées au diabète lui même
- très rarement : diabète instable vrai,
- très exceptionnellement : anticorps dirigés contre l'insuline.
Que devient la glycémie pendant le malaise ?
Dans un premier temps, la glycémie baisse et le niveau qu'elle peut atteindre
dépend des circonstances :
• si l'hypoglycémie est simplement due à un repas un peu moins riche
en glucides que d'habitude, ou à un petit effort physique de courte durée,
et que la réserve en glycogène du foie est normale, la glycémie va
baisser seulement un peu, car le sucre avalé et le sucre produit par le foie
seront en quantité suffisante pour compenser le manque,
• par contre si l'hypoglycémie est due à une grosse erreur de dose
d'insuline, ou à un repas sauté, ou à un effort physique important
et prolongé qui a diminué la réserve du foie en glycogène, la
glycémie va s'abaisser plus fortement, car le sucre produit par le foie ne pourra
pas être important, et le sucre avalé en quantité habituelle sera
insuffisant.
Dans un deuxième temps, l'hypoglycémie est suivie
d'une hyperglycémie réactionnelle liée à plusieurs facteurs
:
• le sucre avalé,
• le sucre produit par le foie,
• et surtout l'état de moindre sensibilité vis-à-vis de l'insuline
entraîné par les hormones du système de lutte contre l'hypoglycémie.
Cette hyperglycémie est d'autant plus fréquente, importante et prolongée,
que l'hypoglycémie a été sévère, car plus une hypoglycémie
est sévère plus le système de lutte contre l'hypoglycémie est
activé.
Ce phénomène doit être bien connu car il a plusieurs conséquences
:
• Le niveau de glycémie constaté dans les heures qui suivent un malaise
important n'est pas uniquement lié à la quantité de sucre avalé
au moment du malaise (et on pourrait même dire que, jusqu'à un certain
point, moins on avale du sucre, plus les hormones produites par le système de
lutte contre l'hypoglycémie seront importantes, et plus l'hyperglycémie
réactionnelle sera importante et prolongée).
• Les hormones sécrétées au moment du malaise, pour s'opposer
à l'insuline, ont un effet pendant quelques heures, puis cet effet disparaît
assez rapidement. Par conséquent, si croyant bien faire on s'injecte un supplément
d'insuline rapide en raison d'une hyperglycémie constatée deux à trois
heures après un malaise important, cette insuline ne va tout d'abord pas pouvoir
agir, puis elle agira de façon importante et souvent brutale lorsque l'effet
des hormones hyperglycémiantes disparaîtra. Il pourra alors en résulter
une nouvelle hypoglycémie.
• Comme cette hyperglycémie réactionnelle est la conséquence
d'une hypoglycémie, elle ne doit pas être prise en compte dans l'adaptation
des doses d'insuline retard. Par contre, l'hypoglycémie qui a été
à l'origine de l'hyperglycémie réactionnelle doit être prise
en compte dans l'adaptation des doses d'insuline.
|
Une hypoglycémie franche est
suivie
|
Les malaises «à glycémie normale»
!
Nous avons vu ci-dessus que des signes d'hypoglycémie peuvent être parfois
ressentis alors que la glycémie n'est pas en dessous de 0,60 g/l, notamment
lorsque le diabète est chroniquement mal contrôlé avec des glycémies
toujours très élevées. Dans ce cas les premiers signes ne sont habituellement
pas ceux d'un manque de glucose au niveau du cerveau puisque la glycémie n'est
pas basse, mais des signes en relation avec la mise en circulation des hormones destinées
à faire remonter la glycémie.
A l'inverse, il existe une autre circonstance où l'on peut croire à tort
qu'un malaise est survenu alors que la glycémie était normale. Il s'agit
tout simplement des situations de malaise où on tarde un peu pour mesurer sa
glycémie, ce qui donne le temps au système de lutte contre l'hypoglycémie
de produire du sucre. La glycémie que l'on mesure est normale (entre 0,80 et
1,10 g/l par exemple) mais ce niveau de glycémie n'est pas celui qui avait entraîné
le malaise. La glycémie est normale car elle est la conséquence de la réaction
de l'organisme à l'hypoglycémie, non mesurée, qui avait entraîné
le malaise. Dans ce cas les premiers signes du malaise sont plus souvent ceux d'un
manque de glucose au niveau du cerveau, et les signes en relation avec la mise en
circulation des hormones destinées à faire remonter la glycémie viennent
ensuite.
Par ailleurs, le diabète «ne vaccine pas» contre les autres causes
de malaises qui n'ont rien à voir avec le diabète...
L'hypoglycémie habituelle n'est donc pas grave
Elle est même la rançon d'un bon contrôle du diabète.
Autrement dit, si le diabète est bien contrôlé, il est habituel d'avoir
de temps en temps des petits malaises hypoglycémiques.
Nous avons également vu ci-dessus que lorsque le diabète est très
ancien, les manifestations d'accompagnement de l'hypoglycémie peuvent devenir
moins importantes avec pour conséquence peu ou pas de symptômes avant la
perte de connaissance.
On peut donc considérer que les signes en relation avec les hormones du système
de lutte contre l'hypoglycémie (palpitations, accélération du coeur,
sueurs, pâleur, tremblements, sensation de faim, crampes abdominales) sont des
éléments désagréables, mais utiles car ils informent que le système
de lutte contre l'hypoglycémie a été activé, et ils avertissent
le diabétique qu'il doit avaler du sucre.
Il est donc important d'apprendre à vivre avec quelques hypoglycémies et
d'essayer de les prévenir, plutôt que de soigner «seulement un peu»
son diabète pour n'avoir jamais d'hypoglycémie, avec pour conséquence
à long terme des complications du diabète et des hypoglycémies graves
sans signes avertisseurs.
L'hypoglycémie peut cependant être grave dans certains cas
L'hypoglycémie peut être grave si elle conduit à une perte de connaissance
prolongée, si elle survient en situation potentiellement dangereuse, ou si l'organisme
est fragile, par exemple :
• si on a fait une grosse erreur de dose (par exemple, 40 unités au lieu
de 20, ou 30 unités d'insuline rapide au lieu de 30 unités d'insuline retard,
ou si on a fait par erreur deux fois son injection),
• si on saute un repas, ou si on a une activité physique inhabituelle,
importante et prolongée,
• si on boit des boissons alcoolisées à jeun (la consommation de boissons
alcoolisées en dehors des repas favorise les hypoglycémies et les rend
plus sévères car l'alcool empêche le foie de fabriquer du sucre en
réponse à l'hypoglycémie),
• si on fait une hypoglycémie alors que l'on est dans une position dangereuse
(en haut d'une échelle pour repeindre un mur, pendant un travail avec une scie
circulaire ou sur une machine-outil...),
• si on a déjà eu des problèmes artériels au coeur (infarctus,
angine de poitrine...) ou au cerveau (paralysie...) et de façon générale
après un certain âge.
|
Un début de malaise est une urgence
quelles que soient les circonstances |