DiabSurf, le diabète sur l'Internet



La décompensation du diabète : l'acidocétose


Mécanisme de l'acidocétose

Lorsqu'il n'y a pas assez d'insuline, le sucre ne peut pas entrer correctement dans les cellules ce qui entraîne une hyperglycémie, et l'organisme utilise les graisses de réserve ce qui conduit à la production d'acétone.

La glycémie s'élève de façon importante ce qui entraîne une élimination de sucre dans les urines dont le volume devient important (polyurie), avec pour conséquence une diminution de la quantité en eau et en sel de l'organisme (déshydratation) avec une soif et une baisse de la tension artérielle (hypotension).

D'autre part, la production d'acétone en quantité importante s'accompagne de l'accumulation de déchets acides dans le sang (acidose), ce qui entraîne une fatigue physique et intellectuelle, une perte de l'appétit, puis des nausées et des vomissements.

Si la situation n'est pas corrigée rapidement, cela peut aboutir à un coma avec une respiration rapide car les poumons essaient d'évacuer l'acidité présente dans le sang.

Autrement dit, le diabète peut passer par plusieurs stades : glycémie normale, puis hyperglycémie sans cétose, puis hyperglycémie avec cétose mais sans acidose, puis hyperglycémie avec cétose et acidose.

On parle de décompensation du diabète ou d'acidocétose mais le terme de cétoacidose serait plus approprié car il y a d'abord cétose (production d'acétone) et ensuite seulement acidose (production de déchets acides). On parle aussi parfois de coma cétosique ou de coma hyperglycémique, mais ce terme n'est pas très approprié car dans ce type de coma, l'hyperglycémie est associée à une cétose et à une acidose.

Remarque : Contrairement au diabète insulinodépendant (DID, DT1) le diabétique non insulinodépendant (DNID, DT2) est plus rarement concerné par ce type de décompensation avec présence d'acétone, mais il peut décompenser son diabète sous forme de coma hyperosmolaire où la glycémie est très élevée, mais sans cétose.


Symptômes

Avant qu'il y ait décompensation, l'hyperglycémie sans acétonurie n'entraîne guère de symptômes hormis un volume urinaire plus important (polyurie) sans obligatoirement des mictions plus fréquentes, ainsi qu'une soif (polydipsie), et éventuellement une fatigabilité, notamment à l'effort, liée au fait qu'une partie de la ration alimentaire en glucides passe dans les urines et n'est donc pas utilisable par l'organisme qui se trouve alors en déficit énergétique. D'autre part, il faut souligner que bien souvent l'idée première du diabétique est qu'il urine beaucoup ou plus fréquemment parce qu'il a soif, alors qu'en fait c'est le volume urinaire plus important qui entraîne la déshydratation et la soif.

Certains diabétiques pensent «ressentir» leur niveau d'hyperglycémie, mais ce n'est pas le niveau de glycémie qui est ressenti, mais les signes de déshydratation (bouche sèche avec parfois «goût métallique», picotements des paupières, fatigue, engourdissement ou crampes musculaires) qui sont reconnus avec plus ou moins d'acuité, et qui sont mis en relation avec des épisodes antérieurs similaires où la glycémie avait été constatée très élevée. D'autre part, le niveau d'hyperglycémie «ressenti» procède aussi d'une intégration plus ou moins consciente des événements récents (dernière glycémie réalisée, alimentation et activité physique depuis cette dernière glycémie, mictions abondantes ou fréquentes) qui amènent le diabétique à faire une projection de ce que doit probablement être la glycémie compte tenu de ces événements. Il ne s'agit donc pas d'un niveau d'hyperglycémie ressenti, mais d'une hypothèse de ce qu'elle pourrait être.

Lorsque débute la décompensation, c'est-à-dire lorsqu'apparaît l'acétone dans les urines sans qu'il y ait déjà acidification du sang, les symptômes de déshydratation sont présents, la fatigabilité est un peu plus prononcée, et assez souvent apparaissent un manque d'appétit, des nausées ou un dégoût vis-à-vis de certaines odeurs ou aliments, ou même simplement à leur évocation. Il peut s'y ajouter un «embarras abdominal» mal définissable qui est parfois interprété comme une digestion difficile du dernier repas ou un début de gastroentérite.

Mais surtout, la cause de la décompensation, lorsqu'il en existe une (fièvre, angine, bronchite, infection urinaire, abcès dentaire...), entraîne des symptômes qui peuvent prendre le devant de la scène.

Lorsque la décompensation est installée, avec acidocétose, les nausées et vomissements sont très fréquents. Il existe une fatigue physique et intellectuelle qui s'accentue, parfois de la diarrhée et des crampes musculaires, puis il y a progressivement un coma calme avec respiration rapide.

Ici également la cause de la décompensation peut avoir initialement plus d'expression que la décompensation du diabète, qui entraîne essentiellement un état de torpeur progressif dans un contexte de troubles digestifs.

Il n'est d'ailleurs pas rare que le diabétique pense avoir une gastroentérite ou une «indigestion», alors qu'en fait il ne s'agit pas d'une gastroentérite qui décompense le diabète, mais une décompensation du diabète qui se manifeste par des symptômes digestifs. Et le problème est alors que bien souvent le diabétique ne mesure pas sa glycémie car il pense savoir ce qu'il a, ou pense à tort qu'elle ne peut pas être élevée car il ne mange pas ou peu, et ne fait pas son injection d'insuline car il n'a pas envie de manger en raison de ses troubles digestifs, ce qui contribue à accélérer la décompensation par suite du manque en insuline.

Les troubles digestifs entraînent habituellement des douleurs abdominales mineures, mais chez l'enfant la décompensation du diabète, surtout s'il s'agit de l'apparition du diabète, peut entraîner des symptômes amenant à envisager le diagnostic d'appendicite aiguë dont le tableau clinique serait incomplet.


Causes de l'acidocétose

L'acidocétose peut être due à un manque d'insuline, par exemple quand on devient diabétique insulinodépendant, ou à une diminution des doses d'insuline, ou à un arrêt des injections.

Mais cela peut également s'observer quand l'insuline que l'on s'injecte devient moins efficace par suite d'une infection (angine, bronchite, infection urinaire, abcès dentaire...) ou d'une agression physique ou psychique (traumatisme, accident, intervention chirurgicale, choc émotif, problèmes psychologiques, contrariétés...).

Ce phénomène est appelé insulinorésistance, ce qui signifie que l'organisme est devenu transitoirement résistant à l'insuline, c'est-à-dire moins sensible à l'insuline, et qu'il faut plus d'insuline pour obtenir les effets que l'on obtenait auparavant avec sa dose habituelle d'insuline.


Quand rechercher s'il y a de l'acétone ?

• Dans les situations que l'on sait être cause d'insulinorésistance : fièvre, infection, agression physique ou psychique...
• Lorsque la glycémie est supérieure à 3 g/l, même si on ne pense pas être en situation d'insulinorésistance.
• En cas de symptômes tels que fatigue, soif, manque d'appétit, nausées, vomissements, troubles digestifs mal définis...

Rechercher la présence d'acétone si :

•  glycémie très élevée ou glycémies croissantes
•  symptômes tels que fatigue, soif, manque d'appétit, nausées, vomissements...
•  circonstances telles que fièvre, infection, traumatismes...


Comment rechercher la présence d'acétone ?

De préférence avec des bandelettes réactives à tremper dans l'urine, qui permettent la recherche simultanée de sucre et d'acétone (Kéto-Diabur Test 5000 ou Kéto-Diastix par exemple). En effet, la présence d'acétonurie avec glycosurie n'a pas du tout la même signification que la présence d'acétonurie sans glycosurie.


Attention aux conditions de prélèvement

Il n'est peut-être pas inutile de rappeler ici les conditions d'une analyse d'urine fiable :
• Comme l'urine est émise par le rein en continu et est stockée dans la vessie, la composition de l'urine que l'on récupère dans un bocal est le témoin de ce qui s'est passé depuis la dernière fois que l'on a uriné.
• Autrement dit, pour savoir qu'elle est la situation du moment, il faut tout d'abord uriner pour vider sa vessie, puis boire un peu d'eau, et ensuite seulement les urines que l'on recueillera dans un bocal pourront être le témoin de la situation du moment.


Que faire s'il y a de l'acétone ?

Schématiquement, deux cas peuvent se présenter :

• Soit la glycémie n'est pas élevée, il n'y a pas de glycosurie, et l'acétonurie est inférieure ou égale à une croix : il s'agit d'une cétose de jeûne.

Cette situation est le plus souvent rencontrée le matin à jeun ; il faut alors prendre une collation supplémentaire le soir au coucher, ou augmenter la ration en glucides des 24 heures.

• Soit la glycémie est élevée, ainsi que la glycosurie, et l'acétonurie est franche (plus de deux croix) : il s'agit d'un début de décompensation que l'on appelle aussi parfois stade de «précoma».

Il faut alors s'injecter un ou plusieurs petits suppléments d'insuline à action rapide et brève toutes les trois heures, augmenter les doses habituelles d'insuline, et continuer à s'alimenter sinon l'acétone ne pourra pas disparaître.

Remarques :
- Au besoin, si on n'a pas très faim, on peut avaler des glucides facilement digestibles : jus de fruits, compotes de pommes, confitures, glaces... afin de fournir l'apport de glucides qui permettra la disparition de l'acétone.
- Même si on est dans l'impossibilité d'avaler quelque chose, il faut augmenter l'insuline si les glycémies sont élevées car «ce sont les glycémies qui commandent».


Quand doit-on consulter son médecin ?

Tout dépend de la connaissance et de la maîtrise que l'on a de son diabète.

Si vous pouvez faire des glycémies au doigt toutes les trois heures, que vous comprenez ce qui se passe, que vous ne vomissez pas (ce point est très important) et que vous en avez déjà discuté avec votre médecin, vous pouvez faire des suppléments d'insuline à action rapide et brève pendant un jour ou deux, ainsi que majorer vos doses d'insuline retard, et veiller à continuer à vous alimenter sinon l'acétone ne pourra pas disparaître. Par ailleurs, même si vous avez déjà discuté de cette éventualité avec votre médecin, vous pouvez néanmoins lui téléphoner pour qu'il vous conseille sur la meilleure façon de faire face à la situation.

Il faut absolument garder en mémoire :

• Qu'il faut consulter rapidement votre médecin, si celui-ci n'a pas encore eu l'occasion de discuter en détail de ce problème avec vous.

• Que si vous avez des vomissements, vous n'arriverez pas seul à redresser la situation car il faut des perfusions pour corriger la déshydratation et apporter le sucre et l'insuline nécessaires pour réorienter le fonctionnement du corps vers une utilisation du sucre au lieu des graisses de réserve => consultation indispensable en cas de vomissements ou de toute autre impossibilité de s'alimenter.

• Qu'en cas de fièvre, il y a probablement une infection à l'origine de la décompensation, et il faut traiter cette infection pour que la situation puisse s'arranger => consultation indispensable en cas de fièvre.

• Qu'en l'absence de fièvre, il peut néanmoins y avoir une cause de décompensation qu'il faut traiter pour que la situation puisse évoluer favorablement => consultation si la situation ne s'arrange pas rapidement.

• Qu'il ne faut jamais arrêter l'insuline même si on ne mange pas.

En effet, d'une part l'organisme a besoin d'insuline pour fonctionner correctement même si on ne mange pas (environ la moitié de la dose d'insuline quotidienne est nécessaire au fonctionnement du corps, et l'autre moitié est nécessaire pour la prise en charge des repas), et d'autre part lorsqu'il y a de l'acétone, le corps devient moins sensible à l'insuline (insulinorésistance).

Par conséquent, il y a trois facteurs qui interviennent :
- le fait que l'on ne mange pas (ce qui diminue les besoins en insuline),
- le fait que le corps a besoin d'insuline même si on ne mange pas (ce qui placerait schématiquement les besoins en insuline à la moitié de la dose habituelle, s'il n'y avait pas de décompensation en cours),
- et le fait que l'insuline soit moins efficace dans cette situation (ce qui augmente les besoins en insuline).

Le résultat de ces trois facteurs, peut être soit la nécessité de diminuer les doses, soit de poursuivre les mêmes doses, soit bien souvent de les augmenter.

On ne peut donc pas donner de règle générale autre que :
- «ce sont les glycémies qui commandent»,
- il faut «suivre les glycémies» et diminuer les doses d'insuline, ou plus souvent les augmenter, même si on ne mange pas.

Ne jamais arrêter l'insuline, même si on ne mange pas, mais adapter les doses d'insuline selon les glycémies


Selon les cas, il peut être nécessaire de diminuer les doses, ou de les augmenter.

Ce sont les glycémies qui commandent et non ce que l'on avale.


Consultation médicale indispensable :

•  si vomissements ou autre impossibilité de s'alimenter
•  si fièvre (car cause à traiter)
•  si la situation ne s'arrange pas rapidement (car cause à traiter)


Si la situation ne s'arrange pas

Une hospitalisation peut être nécessaire, et la durée d'hospitalisation sera d'autant plus courte que le problème aura été pris en charge précocement (ceci sans parler de la gravité extrême des situations où le diabétique est hospitalisé très tardivement).

Il vaut mieux être hospitalisé tôt et ne rester à l'hôpital qu'un jour ou deux

que d'être hospitalisé tard, risquer des complications, et devoir rester plus longtemps à
 l'hôpital.


Lorsque cela va mieux

Lorsque le diabète est à nouveau bien contrôlé et que la cause de la décompensation a disparu, il ne faut pas oublier que l'insulinorésistance va régresser et qu'il faudra alors probablement progressivement revenir à des doses d'insuline voisines de celles qui étaient antérieurement utilisées.


Copyright DiabSurf