Il y a un «carburant normal» et un «carburant de secours»

Pour nourrir ses cellules, l'organisme dispose essentiellement des sucres présents dans le sang et en réserve dans les muscles et le foie, et des lipides contenus dans les graisses de réserve :

• Le sucre est utilisé sans produire de déchets, c'est le «carburant normal», mais il faut de l'insuline pour permettre son entrée dans les cellules. «L'insuline est une clef qui permet l'ouverture des portes des cellules pour le sucre».

• Les graisses de réserve sont utilisées lorsque l'organisme ne peut pas utiliser le sucre en quantité suffisante. Ces graisses sont utilisées sans que l'insuline soit nécessaire pour permettre leur entrée dans les cellules, mais il y a production de déchets. Ce sont les corps cétoniques dont le représentant est l'acétone, qui comme le sucre, peut être évalué dans les urines (cétonurie) avec des bandelettes réactives qui fournissent des résultats semiquantitatifs : (0) (traces) (+) (++) (+++) (++++). On utilise le mot acétonurie pour désigner l'acétone dans les urines. Le mot cétonurie désigne l'ensemble des corps cétoniques présents dans les urines, mais en pratique ces deux termes sont équivalents.

Il est également maintenant possible de mesurer «l'acétone dans le sang» ou plus exactement le ß-hydroxybutyrate qui est le représentant principal des corps cétoniques (lecteur Optium avec électrode MediSense Optium ß-Cétone).

L'acétone - et non «la cétone» ;-) - est produite par le foie, et ne peut être utilisée que par certains organes comme le coeur et dans une moindre mesure par le cerveau. Les graisses de réserve sont donc un «carburant de secours» qui produit des déchets qui ont tendance à s'accumuler.

D'autre part, cette production d'acétone s'accompagne de la production de déchets acides qui vont perturber le fonctionnement des cellules avec risque de coma.

Quatre situations sont possibles

Comme le sucre est le carburant prioritairement utilisé s'il y a présence d'une quantité correspondante d'insuline, et que les graisses sont un carburant de secours, on peut distinguer quatre situations qui commanderont les parts respectives des sucres et des graisses utilisées par le corps :
• assez d'insuline et assez de sucre (situation normale)
• pas assez d'insuline (hyperglycémie)
• trop d'insuline par rapport au sucre (hypoglycémie)
• peu de sucre et peu d'insuline (jeûne prolongé)


S'il y a assez d'insuline et assez de sucre

Si l'insuline est en quantité suffisante pour permettre l'utilisation d'une quantité normale de sucre :
• le sucre entre normalement dans les cellules et ne baisse pas excessivement dans le sang
=> glycémie normale, pas de sucre dans les urines,
• l'organisme n'utilisera pas ses réserves de graisses
=> pas d'acétone dans les urines.
 

S'il n'y a pas assez d'insuline

Si l'insuline est en quantité insuffisante :
• le sucre entre mal dans les cellules et le foie n'est pas freiné dans sa production de sucre
=> hyperglycémie, et sucre dans les urines si glycémie supérieure à 1,80 g/l,
• l'organisme utilise ses graisses de réserve
=> acétone dans les urines selon le degré du manque en insuline : acétonurie = (0) ou (traces) ou (+) chez le diabétique non insulinodépendant ; acétonurie qui peut atteindre (+++) et (++++) chez le diabétique insulinodépendant qui entre en coma acidocétosique.
 

 
S'il y a trop d'insuline

S'il y a trop d'insuline :
• le sucre entre dans les cellules et baisse de façon trop importante dans le sang
=> hypoglycémie, et pas de sucre dans les urines,
• si l'hypoglycémie a été très prolongée, au point que le corps ait eu le temps d'utiliser d'utiliser les graisses, on peut trouver des traces d'acétone dans les urines
=> traces d'acétone dans les urines si hypoglycémie très prolongée.
 

S'il y a peu de sucre et peu d'insuline

S'il y a assez d'insuline pour la quantité de sucre présente dans le sang, mais que ces quantités de sucre et d'insuline sont peu importantes et dans des proportions correspondantes :
• le sucre peut entrer normalement dans les cellules, ne baisse pas trop dans le sang, et n'est pas produit en quantité par le foie :
=> glycémie normale ou un peu basse, et pas de sucre dans les urines,
• l'organisme, qui n'a pas assez de «carburant glucidique», utilise plus de graisses que d'habitude
=> présence d'un peu d'acétone dans les urines.

Cette situation peut être observée chez les diabétiques, mais aussi chez les personnes qui ne sont pas diabétiques : en cas de jeûne pendant toute une journée, il est normal de trouver de l'acétone dans les urines le lendemain matin, car le corps a utilisé des graisses de réserve. Cette situation banale est appelée «cétose de jeûne».
 

En résumé

Pour savoir «ce qui se passe» le diabétique dispose de différents moyens (glycémie, glycosurie, acétonurie) qui ne fournissent pas les mêmes informations :

• L'hyperglycémie est le témoin d'un manque d'insuline par rapport au sucre, et elle s'accompagne d'une glycosurie lorsque la glycémie est supérieure à 1,80 g/l (seuil rénal du glucose).

• L'hypoglycémie est le témoin d'un excès d'insuline par rapport au sucre, et elle ne s'accompagne pas de glycosurie car la glycémie n'est pas supérieure au seuil rénal du glucose.

• L'acétonurie est le témoin de l'utilisation des graisses de réserve de l'organisme :
- soit parce que le sucre est abondant mais ne peut pas être utilisé correctement par suite d'un manque d'insuline (acétone en faible quantité chez le diabétique non insulinodépendant, acétone en grande quantité chez le diabétique insulinodépendant débutant un coma acidocétosique),
- soit parce qu'il n'y a pas suffisamment de sucre disponible (hypoglycémie ou jeûne prolongés).

En pratique

Quand rechercher la présence d'acétone ?

L'information «présence ou non d'acétone» n'est utile que pour dépister si le diabète est en train de se décompenser, c'est-à-dire d'évoluer vers un coma par acidocétose.

A priori, on pourrait donc penser qu'il n'est utile de rechercher la présence d'acétone que si la glycémie est très élevée, au-dessus de 4 g/l par exemple, mais l'expérience montre qu'il peut exister des comas par acidocétose à un niveau de glycémie moins élevé.

En fait, plus que le niveau de la glycémie, c'est l'évolution de la glycémie qui est instructive pour savoir s'il faut rechercher la présence d'acétone :
• Ainsi, si les glycémies avant repas sont habituellement entre 0,80 et 1,40 g/l, et que l'on constate un jour des chiffres inhabituels croissants (1,92 puis 2,43 puis 3,17 g/l par exemple) c'est qu'il y a quelque chose «qui ne va pas» et la recherche d'acétone est alors nécessaire.
• Par contre, si une glycémie est constatée à 3 g/l et la suivante dans la journée est normale ou presque, cela ne rend pas nécessaire la recherche d'acétone s'il n'existe pas de symptômes évoquant un début de décompensation ou des circonstances connues pour favoriser une décompensation.

Il existe en effet :
• des symptômes pouvant être en relation avec un début de décompensation : fatigue, soif, manque d'appétit, nausées, vomissements, troubles digestifs mal définis,
• et des situations à risque de décompensation : fièvre, infection, traumatismes....

Comment rechercher la présence d'acétone ?

De préférence avec des bandelettes réactives à tremper dans l'urine, qui permettent la recherche simultanée de sucre et d'acétone (Kéto-Diabur Test 5000 ou Kéto-Diastix par exemple). En effet, la présence d'acétonurie avec glycosurie n'a pas du tout la même signification que la présence d'acétonurie sans glycosurie.


Attention aux conditions de prélèvement

Il n'est peut-être pas inutile de rappeler ici les conditions d'une analyse d'urine fiable :
• Comme l'urine est émise par le rein en continu et est stockée dans la vessie, la composition de l'urine que l'on récupère dans un bocal est le témoin de ce qui s'est passé depuis la dernière fois que l'on a uriné.
• Autrement dit, pour savoir qu'elle est la situation du moment, il faut tout d'abord uriner pour vider sa vessie, puis boire un peu d'eau, et ensuite seulement les urines que l'on recueillera dans un bocal pourront être le témoin de la situation du moment.


Les diabétiques traités par des comprimés sont-ils concernés par l'acétone ?

Décompensation avec acétone

Les mécanismes des diabètes insulinodépendant (DID, DT1) et non insulinodépendant (DNID, DT2) ne sont pas les mêmes, ce qui conduit le diabétique insulinodépendant à un risque nettement plus important de décompensation acidocétosique lorsque la glycémie est élevée.

Néanmoins, il ne faut pas perdre de vue qu'un diabète jusque-là non insulinodépendant, et donc réputé ne pas se décompenser aussi fréquemment qu'un diabète insulinodépendant, peut un jour évoluer de façon grave, notamment lors de situations à risque de décompensation (fièvre, infection, traumatismes...).

Dans de telles situations, ou en cas de symptômes compatibles (fatigue, soif, manque d'appétit, nausées, vomissements, troubles digestifs mal définis), il est nécessaire de rechercher la présence d'acétone chez le diabétique non insulinodépendant.


Décompensation sans acétone (coma hyperosmolaire)

Bien que cela ne concerne pas l'acétone, il faut cependant signaler ici qu'en cas de diabète non insulinodépendant il peut également y avoir un mode de décompensation très grave sans présence d'acétone, appelé «coma hyperosmolaire».

Il y a d'abord très forte hyperglycémie, très forte glycosurie mais sans acétone dans les urines, volume des urines important, forte déshydratation (peau flasque, fripée, qui garde le pli après qu'on l'ait pincée entre deux doigts ; sécheresse de la face inférieure de la langue ; disparition de la moiteur axillaire), perte de poids et tension artérielle basse, qui s'accentuent progressivement en quelques jours.

Il y a ensuite, des troubles de la conscience (obnubilation, parfois entrecoupée de phases d'agitation, puis coma), des troubles neurologiques (contractions musculaires involontaires, convulsions), parfois de la fièvre, et la mortalité est importante.

Autrement dit, en cas de poussée hyperglycémique très importante chez un diabétique qui n'est pas traité par l'insuline, l'absence d'acétone n'exclut pas une situation très grave.

Ce type de coma survient le plus souvent chez les diabétiques de type 2, de plus de 50 ans, non traités par l'insuline, à l'occasion d'une affection aiguë : pneumonie, angine, diarrhées...

Le problème est que bien souvent l'hyperglycémie et l'altération de la conscience paraissent dues à l'affection aiguë, alors que la situation est en fait beaucoup plus grave en raison de ce mode de décompensation particulier du diabète, et l'absence d'acétone peut faire croire à tort que la situation n'est pas grave.