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Le diabète gestationnel


Qu'est-ce que c'est ?

Le diabète gestationnel a été défini par le symposium international «Diabète et grossesse» de Séville en 1985 comme étant un trouble de la tolérance au glucose, de sévérité variable, révélé et/ou diagnostiqué pendant la grossesse, quelle que soit l'évolution de ce trouble après l'accouchement.

Cette définition est donc très large puisqu'elle regroupe des situations très différentes (diabète préexistant méconnu, diabète traité ou non par insuline pendant la grossesse, diabète qui va régresser ou persister après l'accouchement) mais elle est commode en pratique quotidienne puisque tout diabète non connu avant une grossesse mais constaté pendant la grossesse est appelé diabète gestationnel.

Sa fréquence est difficile à estimer en raison des difficultés du dépistage systématique et des critères diagnostiques retenus, mais on l'estime à environ 4 à 6 % des grossesses en Europe.

On estime également qu'il disparaît après l'accouchement dans au moins 97 % des cas, et que les cas où il ne disparaît pas après l'accouchement correspondent soit à un diabète de type 2 méconnu préexistant à la grossesse, soit à un diabète de type 1 qui serait survenu indépendamment de la grossesse.

Autrement dit, dans la quasi totalité des cas, le diabète gestationnel est un diabète non connu avant grossesse, que l'on constate lors d'une grossesse, et qui disparaît après l'accouchement même s'il y a eu nécessité d'utiliser des injections d'insuline pendant la grossesse pour maîtriser le diabète.

Dans la quasi totalité des cas, le diabète gestationnel disparaît après l'accouchement



D'où ça vient ?

Pour répondre à cette question, il faut tout d'abord comprendre ce que sont les adaptations normales du métabolisme de la mère pendant la grossesse pour améliorer les conditions de nutrition du foetus.

Adaptations métaboliques maternelles normales

Pendant la grossesse, le foetus a besoin en continu (minute après minute) de glucose et d'acides aminés, or l'alimentation maternelle est discontinue (habituellement trois repas par jour).

Il en résulte donc que dans l'intervalle des repas de la mère, le foetus doit puiser dans les réserves maternelles, et pour faciliter la nutrition du foetus l'organisme maternel doit être capable :
• d'une part de faire des réserves facilement et rapidement à la suite des repas, on appelle cela un «anabolisme facilité»,
• et d'autre part de pouvoir mobiliser rapidement ses réserves dans l'intervalle des repas et pendant la nuit, pour les mettre à la disposition du foetus, on appelle cela un «catabolisme accéléré».

Stockage facilité (anabolisme facilité)

Plusieurs adaptations se mettent en place pendant la grossesse pour que le foie de la mère stocke plus rapidement et plus facilement les nutriments.

Sous l'influence des hormones de la grossesse produites par le placenta :
• Il y a augmentation du nombre et de la taille des cellules bêta du pancréas maternel, qui sont les cellules fabriquant l'insuline dont le rôle est de permettre l'entrée du glucose dans les cellules de l'organisme.
• Il y a amplification de la sécrétion d'insuline à la suite des repas, avec une réponse précoce de plus en plus intense et de plus en plus brève au fur et à mesure que la grossesse évolue. Le profil normal de la réponse en insuline en réponse à un repas, qui comporte une phase précoce et une phase tardive, est modifié avec accentuation de la phase précoce et diminution de la phase tardive.
 

 
• Parallèlement à la modification du profil de sécrétion de l'insuline en réponse à un repas, la sensibilité à l'insuline du tissu graisseux et des muscles diminue (on dit aussi que l'insulinorésistance périphérique maternelle augmente) notamment à partir de la 24° semaine de grossesse, ce qui a pour effet de favoriser le stockage dans le foie, or le foie est le lieu de stockage permettant la libération la plus rapide des nutriments stockés.

L'insuline est donc sécrétée en plus grande quantité en réponse à un repas, et il y a orientation vers le stockage des nutriments dans le foie, qui est celui qui permet leur libération la plus rapide.

Libération accélérée (catabolisme accéléré)

L'augmentation de la capacité à mettre en circulation, dans l'intervalle des repas et pendant la nuit, les nutriments stockés dans le foie à la suite d'un repas, est principalement le fait d'une hormone fabriquée par le placenta, appelée hormone lactogène placentaire (HLP).

Cette hormone est un puissant antagoniste de l'insuline, c'est-à-dire qu'elle s'oppose à l'action de l'insuline qui régule le niveau de glucose dans le sang (un niveau élevé d'insuline dans le sang favorise le stockage du glucose ; un niveau faible faible favorise la libération dans le sang du glucose contenu dans le foie).

La sécrétion de l'hormone lactogène placentaire débute vers la 5° semaine de la grossesse, augmente ensuite progressivement, puis devient beaucoup plus importante à partir de la 24° semaine.

Autrement dit, l'hormone lactogène placentaire s'oppose à l'action de l'insuline, ce qui aboutit à une libération plus facile de glucose par le foie, qui s'accentue de façon majeure à partir du 6° mois et jusqu'à la fin du 8° mois.

Alternance Stockage facilité / Libération accélérée

• Pendant la journée et la nuit :

Le stockage devient plus intense et plus bref, tandis que la libération devient également plus intense mais plus prolongée, ce qui améliore les conditions de nutrition du foetus en durée et en intensité.
 

 
 • Pendant la grossesse :

Le stockage facilité prédomine en première partie de la grossesse (la mère prend proportionnellement plus de poids que le foetus) tandis que la libération accélérée prédomine en deuxième partie de la grossesse (le foetus prend proportionnellement plus de poids que la mère) avec inversion vers la 24° semaine de grossesse.
 

 
Autrement dit, à partir de la 24° semaine, la mobilisation plus facile des réserves hépatiques maternelles et la moindre facilité du stockage graisseux et musculaire permettent de répondre aux besoins accrus du foetus dont le développement s'accélère.

Conséquences sur la glycémie des adaptations métaboliques maternelles

Pendant toute grossesse, même en l'absence de diabète, il y a :
• avant la 24° semaine, une sécrétion accrue de l'insuline par le pancréas, sans majoration importante de l'insulinorésistance, ce qui aboutit à une amélioration du métabolisme du glucose, par suite d'une meilleure aptitude au stockage,
• après la 24° semaine, une sécrétion de l'insuline par le pancréas qui continue de s'accroître, mais dans un contexte d'insulinorésistance qui se majore alors de façon sensible, et d'inactivation plus accentuée de l'insuline par le placenta dont le poids est devenu important, ce qui aboutit à une dégradation du métabolisme du glucose avec moindre stockage et libération plus facile du glucose contenu dans le foie.

Ceci apparaît très clairement lorsque l'on étudie les courbes d'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) chez les femmes non enceintes et les femmes enceintes à différents stades de la grossesse. Le principe du test est d'avaler 100 g de glucose à jeun et de mesurer le taux de sucre dans le sang avant le test puis 30, 60, 120 et 180 minutes après avoir avalé le glucose, ce qui permet de voir avec quelle rapidité et quelle intensité le glucose avalé est stocké.

100 g de
glucose

0'

30'

60'

120'

180'

Témoins

0,90
± 0,05

1,32
± 0,17

1,18
± 0,20

0,95
± 0,13

0,84
± 0,10

8-16 sem

0,79
± 0,09

1,17
± 0,27

1,17
± 0,32

0,95
± 0,27

0,86
± 0,27

16-24 sem

0,83
± 0,09

1,20
± 0,25

1,23
± 0,27

1,03
± 0,20

0,98
± 0,16

24-32 sem

0,80
± 0,08

1,24
± 0,22

1,30
± 0,34

1,15
± 0,27

1,06
± 0,30

32-40 sem

0,83
± 0,08

1,32
± 0,25

1,52
± 0,25

1,20
± 0,25

1,07
± 0,23


HGPO avec 100 g de glucose - Glycémies en g/l - Pinget et coll. 1979

On constate :
• d'une part que le métabolisme du glucose est amélioré au début de la grossesse puisque la glycémie à jeun et la glycémie maximale sont plus faibles chez les femmes à 8-16 semaines de grossesse que chez les femmes non enceintes (0,90 / 0,79 et 1,32 / 1,17)
• d'autre part qu'il est normal que le métabolisme du glucose se dégrade ensuite progressivement tout au long de la grossesse, et cela améliore la nutrition du foetus puisque l'organisme maternel met plus de nutriments à sa disposition.

On peut également noter au passage que la glycémie à jeun de toutes les femmes enceintes, quel que soit l'âge de la grossesse, est inférieure à la glycémie à jeun des femmes non enceintes, c'est-à-dire que, quel que soit l'âge de la grossesse, les valeurs normales de la glycémie à jeun sont plus basses chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes.

Quel que soit l'âge de la grossesse, les valeurs normales de la glycémie à jeun sont plus basses chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes



Le diabète gestationnel

L'adaptation normale de l'organisme maternel pendant la grossesse est donc d'accroître sa fabrication d'insuline. En première partie de grossesse cela permet un meilleur stockage, et en deuxième partie de grossesse cela permet de limiter la libération de nutriments provoquée par l'hormone lactogène placentaire dont la sécrétion augmente parallèlement au poids du placenta.

Par contre, si le pancréas maternel «n'arrive pas à suivre» c'est-à-dire n'arrive pas à augmenter sa production d'insuline à un niveau suffisant, il y a alors élévation anormale de la glycémie, ce qui définit le diabète gestationnel.

Il y a diabète gestationnel si l'HGPO avec 100 g de glucose montre deux valeurs supérieures aux valeurs maximales, et comme le métabolisme s'inverse à la 24° semaine de grossesse, les valeurs maximales sont différentes avant et après la 24° semaine de grossesse :

100 g de
glucose

0'

60'

120'

180'

avant 24 sem
de grossesse

0,90

1,50

1,25

1,15

après 24 sem
de grossesse

0,90

1,70

1,45

1,30


HGPO avec 100 g de glucose - Glycémies en g/l - Pinget et coll. 1979

La constatation d'une seule valeur anormale est souvent considérée comme une anomalie de la tolérance au glucose qui justifie, soit de refaire le test diagnostique un mois plus tard, soit une prise en charge (alimentation équilibrée validée par une autosurveillance glycémique).

N'y a-t-il réellement aucune anomalie avant la grossesse ?


En fait, même lorsqu'il n'y a pas de diabète avant la grossesse, il existe une anomalie avant la grossesse mais elle ne peut pas s'exprimer : la capacité maximale de sécrétion en insuline est plus faible que la normale, mais comme l'organisme n'a pas l'occasion de faire appel à cette capacité maximale de sécrétion, la glycémie reste normale en toutes circonstances.

Par contre, à l'occasion de la grossesse, le travail supplémentaire qui est demandé au pancréas ne peut pas être réalisé, et il y a alors apparition de glycémies anormales.

Ceci peut être schématisé de la façon suivante :



Lorsque la capacité maximale de sécrétion en insuline est normale, le pancréas peut fabriquer l'insuline nécessaire aux besoins en toutes circonstances. Par contre, lorsque la capacité maximale de sécrétion en insuline est diminuée, le pancréas peut fabriquer l'insuline nécessaire aux besoins avant grossesse (AG) ainsi qu'au cours du deuxième trimestre de la grossesse (2°T), mais n'y parvient plus au cours du troisième trimestre (3°T). Mais après l'accouchement, lorsque les effets des hormones de la grossesse ont disparu, la capacité maximale de sécrétion en insuline est toujours limitée, mais reste suffisante pour assurer complètement des besoins qui sont moins importants que pendant la grossesse.

On peut aussi utiliser la comparaison suivante. Lorsqu'une voiture de 4 ou 5 ch roule sur le plat avec un seul passager et sans bagages, elle ne montre aucune faiblesse même sur autoroute. Par contre, si plusieurs personnes y prennent place, ainsi que leurs bagages, et qu'on y accroche une caravane pour aller en vacances dans les Alpes, les limites du moteur de la voiture, même si elle est neuve, seront rapidement évidentes. Mais après retour de vacances, avec un seul passager, sans bagages, sans caravane, et sur le plat, la voiture ne montrera à nouveau aucune faiblesse.

Cette comparaison permet également d'appréhender ce que peuvent être les évolutions de cette situation :
• Pour améliorer les choses il est possible d'emporter moins de bagages (c'est-à-dire de débuter la grossesse avec un poids non excessif et de ne pas prendre trop de poids pendant la grossesse) ainsi que d'aller en vacances dans une région non montagneuse (c'est-à-dire de veiller à ce que l'alimentation soit à faible index glycémique). Et si cela ne suffit pas, il faudra «aider le moteur» en ajoutant la quantité d'insuline qui fait défaut.
• Avec les années, la capacité du moteur ne sera probablement plus celle d'une voiture neuve, et pourra montrer ses limites même si les vacances ont lieu dans une région non montagneuse (le diabète gestationnel apparaîtra de plus en plus tôt lors des grossesses ultérieures).
• Une vingtaine d'années plus tard, le moteur pourra montrer ses limites, même sur le plat, avec un seul passager, sans bagages et sans caravane (une fois sur deux, un authentique diabète de type 2 est présent à la ménopause chez les femmes ayant fait un diabète gestationnel, et pour diminuer ce risque il est important d'arriver à la ménopause avec un poids le plus normal possible).

Peut-on dépister le problème avant la grossesse ?

Etant donné qu'en dehors de la grossesse le pancréas n'a jamais à faire appel à sa capacité maximale de sécrétion en insuline, il n'existe pas d'examen permettant d'affirmer à coup sûr avant grossesse qu'il y aura un diabète gestationnel pendant une grossesse.

Par contre, il existe de nombreuses circonstances permettant de soupçonner qu'un diabète peut survenir lors d'une grossesse (population à risque de diabète gestationnel) :

• Antécédents familiaux :
- personnes diabétiques dans la famille de la mère (+)
- obésité dans la famille de la mère

• Facteurs individuels non liés à la grossesse :
- poids supérieur de 20 % au poids idéal correspondant à la taille (+)
- âge supérieur à 35 ans (+)
- poids de naissance de la mère supérieur à 4.000 g
- poids de naissance de la mère inférieur à 2.500 g

• Antécédents gynéco-obstétricaux :
- diabète gestationnel lors d'une grossesse antérieure (+)
- prise de poids excessive lors des grossesses antérieures (+)
- enfant de poids supérieur à 4.000 g à la naissance (macrosomie) (+)
- excès de liquide amniotique
- enfant de faible poids à la naissance (hypotrophie)
- stérilité, fausses couches spontanées à répétition, mort foetale inexpliquée
- hémorragies du premier trimestre
- malformation congénitale chez un enfant
- hypertension artérielle et toxémie gravidique
- infections urinaires récidivantes

• Facteurs liés à la grossesse actuelle :
- excès de poids et/ou prise de poids rapide (+) notamment au cours du 6° mois
- foetus de poids excessif (macrosomie foetale) après la 24° semaine de grossesse (+)
- excès de liquide amniotique
- foetus de faible poids (hypotrophie foetale) avant la 24° semaine de grossesse
- infections récidivantes, en particulier urinaires
- tension artérielle supérieure à 135/85
- menace de fausse couche ou d'accouchement prématuré
- utilisation de bêta-mimétiques (médicaments pour arrêter les contractions) (+)

Une étude norvégienne récente montre que les facteurs les plus fréquemment retrouvés sont l'existence d'un diabète chez la mère de la femme enceinte avec un risque de diabète gestationnel multiplié par 9 pour la femme enceinte (l'étude qui a concerné les dossiers de 138.000 femmes nées entre 1967 et 1984 ayant accouché entre 1988 et 1998, n'a pas étudié l'existence d'un diabète chez le père de la femme enceinte) ainsi qu'un faible poids de naissance de la femme enceinte avec un risque multiplié par 1,8 si le poids était inférieur à 2.500 g. Par ailleurs, le diabète gestationnel a été constaté trois fois plus fréquent chez les femmes de plus de 30 ans par rapport aux femmes de moins de 20 ans.

Comment le dépister pendant la grossesse ?

Plusieurs moyens ont été proposés pour dépister le diabète gestationnel :

• La recherche de glycosurie (sucre dans les urines) est un moyen simple, systématique et obligatoire pendant la grossesse, mais c'est certainement le plus mauvais moyen de dépistage car il faut que le sucre dépasse un certain seuil dans le sang pour passer dans les urines, or ce seuil est modifié par la grossesse, ce qui est responsable de faux négatifs (à distance des repas) et de faux positifs (dans les heures qui suivent les repas).

• La glycémie à jeun est «mieux que rien» mais n'est pas un bon moyen de dépistage car pendant plusieurs mois elle peut rester normale alors que le niveau de sucre est anormalement élevé après les repas. Cependant, il faut se souvenir que, quel que soit l'âge de la grossesse, les valeurs normales de la glycémie à jeun sont plus basses chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes. Par conséquent, toute glycémie à jeun supérieure à 0,90 g/l est anormale chez une femme enceinte, qui doit alors être considérée comme ayant une possibilité de diabète gestationnel.

• La glycémie après repas dépend trop du contenu du repas pour permettre un dépistage, par contre elle sera particulièrement utile pour savoir si l'alimentation est équilibrée.

• Le screening test d'O'Sullivan est en quelque sorte une HGPO simplifiée à l'extrême (une seule glycémie une heure après avoir avalé 50 g de glucose, à n'importe quel moment dans la journée, mais à jeun depuis trois heures). Ce test est plus performant que la glycémie à jeun, mais est responsable de faux négatifs et de faux positifs, qui rendent nécessaire la réalisation d'une HGPO avec 100 g de glucose si la glycémie constatée est supérieure à 1,30 g/l. Toutefois, si la glycémie constatée est supérieure à 2 g/l l'HGPO est inutile.

• L'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) avec 100 g de glucose est l'examen le plus performant, bien que les résultats soient influencés par la vitesse de la vidange de l'estomac et la faible reproductibilité de cet examen (environ 20 % de variabilité des glycémies entre deux examens successifs).

• L'hémoglobine glycosylée et la fructosamine ne permettent pas le dépistage du diabète gestationnel.

Quand le dépister pendant la grossesse ?

Le moment du dépistage est tout aussi important que le moyen utilisé, car lorsque le diabète est lié à la grossesse, il peut apparaître à un moment variable qui dépend du niveau de la capacité maximale de sécrétion en insuline du pancréas.

Le diabète gestationnel est très rare pendant le premier trimestre, sa fréquence augmente ensuite progressivement, puis devient beaucoup plus importante à partir de la 24° semaine de grossesse.
 

 
Ceci est directement en relation, d'une part avec le stockage facilité qui prédomine dans la première partie de la grossesse et diminue ensuite, et d'autre part avec la libération accélérée qui est faible en première partie de grossesse et augmente ensuite de façon très importante.
 

 
Il résulte également de ces modifications du métabolisme que l'intensité du diabète gestationnel augmente inéluctablement entre la 24° et la 36° semaines, et la courbe de l'intensité du diabète gestationnel est pratiquement superposable à la courbe de la fréquence du diabète gestationnel.

Par conséquent, si le dépistage est réalisé trop tôt il méconnaîtra le diagnostic, et s'il est réalisé tardivement cela sera nocif.

Cependant, il paraît difficile, pour des raisons pratiques et surtout économiques, de réaliser systématiquement une HGPO chez toutes les femmes enceintes au cours du 6° mois.

Le plus «rentable» est donc de réaliser un dépistage par test d'O'Sullivan ou HGPO avec 100 g de glucose :
• dès la première consultation chez les femmes appartenant à la population à risque de diabète gestationnel, puis s'il est négatif de refaire un dépistage au cours du 6° mois de grossesse, c'est-à-dire entre la 22° et la 26° semaines de grossesse, ou entre la 24° et la 28° semaines d'aménorrhée si les règles sont régulières,
• ou en cas d'apparition de facteurs de risques liés à la grossesse en cours.

L'un ou l'autre de ces deux éléments est présent dans 5 à 10 % de toutes les grossesses, mais 30 à 40 % des femmes ayant un diabète gestationnel n'appartiennent pas à la population à risque de diabète gestationnel ! Pour ne pas faire le diagnostic de diabète gestationnel avec retard, et déjà des répercussions, le dépistage devrait donc s'adresser à toutes les femmes enceintes et pas seulement à celles qui ont des facteurs de risque.

Si l'examen atteste de l'existence d'un diabète gestationnel, il faut assurer une prise en charge optimale du diabète de manière à obtenir des glycémies normales, tant avant les repas qu'après les repas, et jusqu'au jour de l'accouchement. Il inutile de réaliser à nouveau un test d'O'Sullivan ou une nouvelle HGPO pendant cette prise en charge car le diabète gestationnel étant lié au placenta, il ne peut disparaître qu'après l'accouchement.

Si l'examen ne montre pas les critères définissant le diabète gestationnel, on ne peut cependant pas considérer définitivement qu'il n'y a aucun problème.

En effet, étant donné que la fréquence et l'intensité du diabète gestationnel augmentent inéluctablement de la 24° à la 36° semaines, une HGPO ne montrant pas, à moment donné, les critères définissant le diabète gestationnel, peut très bien les montrer un mois plus tard.

Par conséquent, si on s'est posé à moment donné la question de la possibilité d'un diabète gestationnel en raison de l'appartenance à une population à risque, ou de facteurs de risques liés à la grossesse en cours, il est légitime d'adopter l'alimentation équilibrée nécessaire en cas de diabète gestationnel (et qui n'est pas différente de celle recommandée aux femmes enceintes n'ayant pas de diabète gestationnel) ainsi que de valider les choix alimentaires par une autosurveillance glycémique qui permettra d'autre part de ne pas méconnaître un diabète gestationnel d'apparition tardive.

Une prise en charge doit donc avoir lieu chaque fois qu'il y a possibilité de diabète gestationnel, même si les examens réalisés ne montrent pas les critères stricts de diabète gestationnel, d'autant que l'on est actuellement en train de réviser à la baisse les valeurs maximales de l'HGPO, car chez les femmes ayant une HGPO strictement normale les répercussions chez le foetus ou chez la mère sont essentiellement constatées chez les femmes dont la glycémie à la 2° heure est la plus élevée.

Une prise en charge doit avoir lieu chaque fois qu'il y a possibilité de diabète gestationnel, même si les examens réalisés ne montrent pas les critères stricts de diabète gestationnel



Quels sont les risques ?

Risques pour le bébé

Si les glycémies de la mère sont élevées, c'est un peu comme si le bébé a plus à manger, et comme son pancréas fonctionne parfaitement, il va stocker cet excès de nutriments avec pour conséquence une prise de poids excessive sous forme de graisse sous la peau. Les risques pour le bébé sont donc essentiellement une prise de poids excessive, ce qui peut conduire à un accouchement compliqué (l'accouchement est plus long et plus traumatisant pour un bébé de plus de 4 kg que pour un bébé de 3,3 kg, et la dystocie des épaules est plus fréquente).

D'autre part, si les glycémies ne sont pas maîtrisées pendant la grossesse, le pancréas du bébé aura en quelque sorte des hauts niveaux de sucre «pour habitude de fonctionnement», or après l'accouchement ce ne sera plus du tout le cas puisque le lait maternel et les biberons de lait contiennent très peu de sucre. Il lui faudra alors quelques jours pour perdre son habitude de fabriquer beaucoup d'insuline, et pendant ces quelques jours il y a un risque d'hypoglycémie ce qui peut conduire à des absences, voire à des pertes de connaissance et à des convulsions. Et augmenter systématiquement par principe l'apport en sucre dans l'alimentation du bébé ne résout pas le problème, mais le prolonge.

Enfin, si le diabète débute tôt dans la grossesse (il s'agit en fait habituellement d'un diabète préexistant méconnu) et que pour une raison ou pour une autre il y a un accouchement très prématuré, il y a un risque de détresse respiratoire car le développement des poumons est un peu plus tardif lorsque les glycémies maternelles sont élevées.

Des cas d'ictère néonatal (jaunisse), d'atteinte cardiaque (cardiomyopathie avec hypertrophie septale), de polyglobulie (globules rouges trop nombreux dans le sang), d'hypocalcémie (calcium trop bas dans le sang), de malformations congénitales mineures, ainsi que de mort foetale in utero avant le terme, ont été également décrits dans le cadre du diabète gestationnel, c'est-à-dire du diabète constaté pour la première fois pendant une grossesse, mais ces situations relevaient soit de diabètes importants préexistants à la grossesse et méconnus, soit de diabètes liés à la grossesse totalement négligés, et ne sont plus observés depuis que le diabète gestationnel est correctement pris en charge.

En ce qui concerne le risque que l'enfant ait lui-même un diabète de type 2 à la cinquantaine ou fasse un diabète gestationnel s'il s'agit d'une fille, on a pendant longtemps estimé qu'il dépendait essentiellement de la transmission par la mère d'un capital génétique favorisant le diabète de type 2 (même risque dans ce cas que si le père de l'enfant à naître a un diabète de type 2) mais des études récentes semblent en faveur d'un rôle possible du niveau de glycémie pendant la grossesse lorsque le diabète n'est pas maîtrisé.

Risques pour la mère

Les risques les plus fréquents pour la mère sont liés au poids excessif du bébé qui conduit à un accouchement plus difficile, surtout s'il s'agit d'un premier accouchement, avec majoration du risque de déchirure périnéale ou d'épisiotomie, ainsi que d'extraction instrumentale (ventouse, forceps) et de césarienne. D'autre part, si les glycémies ne sont pas maîtrisées il y a majoration du risque infectieux de ces complications.

Un autre risque, moins fréquent, mais pouvant être préoccupant pendant la grossesse, est l'association au diabète d'une hypertension. Ce n'est pas le niveau glycémique qui est responsable de l'hypertension, mais le contexte maternel qui favorise le diabète, qui peut favoriser l'hypertension.

Enfin, comme la grossesse est en quelque sorte une «épreuve d'effort» pour le pancréas, qui révèle une capacité maximale de sécrétion diminuée, il y a pratiquement toujours un diabète gestationnel au cours des grossesses suivantes, la contraception orale estroprogestative classique peut éventuellement faire réapparaître le diabète, et une fois sur deux, un authentique diabète de type 2 est présent à la ménopause chez les femmes ayant fait un diabète gestationnel (pour diminuer ce risque il est important d'arriver à la ménopause avec un poids le plus normal possible).

Faire le diagnostic de diabète gestationnel revient donc à dépister précocement une grande partie des femmes qui développeront à distance un diabète de type 2, pathologie qui atteint environ 3 % des adultes en France.


Que faire ?

Que faire pour éviter que la glycémie monte à un niveau anormal à la suite des repas, et pour que le foie ne libère pas trop de glucose dans l'intervalle des repas ?

Mais aussi, comment faire pour que l'apport énergétique de la mère et du foetus soit assuré en quantité et en qualité normales ? car ce n'est pas parce qu'il y a un trouble de la régulation de la glycémie que les besoins énergétiques sont plus faibles que ceux d'une femme enceinte de même poids n'ayant pas ce problème !

La solution de cette apparente contradiction réside :
• dans une alimentation équilibrée, associée à une autosurveillance glycémique permettant de vérifier que ce que l'on mange est correct et que l'on ne se prive pas à tort,
• dans l'ajout du supplément d'insuline qui fait défaut, soit pour faciliter le stockage des repas, soit pour freiner la libération de glucose dans l'intervalle des repas,
• dans le maintien d'une activité physique compatible avec la grossesse car cela améliore aussi les glycémies.

Et on peut d'emblée souligner que la participation active de la femme enceinte à cette prise en charge est essentielle, car ce n'est pas son médecin ni une infirmière qui pourront équilibrer ses repas plusieurs fois par jour, ni réaliser des contrôles de glycémies et des injections d'insuline plusieurs fois par jour, ni avoir une activité physique régulière. Par contre, médecins et infirmières sont à sa disposition pour lui permettre d'apprendre à réaliser au mieux cette prise en charge.

Alimentation équilibrée : rien n'est possible sans elle !

Sur le plan alimentaire, la première idée qui vient à l'esprit est de se dire que l'on va supprimer de son alimentation tout ce qui a un goût sucré ou qui contient du sucre (le pain en contient au moins 50 %, les féculents environ 20 %, et les fruits de 12 à 18 %).

Mais ce n'est pas une bonne idée car cela conduirait à manger surtout des graisses et des protéines, ce qui favoriserait une prise de poids, accentuerait le diabète, et ne serait pas bon pour le foetus car ce serait une alimentation très déséquilibrée.

On se dit alors que l'on va manger «juste un peu» des aliments qui contiennent du sucre, par exemple 100-150 g de féculents, une tranche de jambon découenné dégraissé et un fruit.

Mais ce ne serait pas non plus une bonne idée, car dès qu'un aliment contenant du sucre est mangé seul (qu'il ait ou non un goût sucré) la montée de sucre dans le sang est alors très rapide, même pour le pain et les féculents qui ont été pendant longtemps considérés à tort comme des «sucres lents».

La solution est donc de manger la ration normale de glucides nécessaire à une femme enceinte, mais de toujours y associer des aliments ne contenant pas de sucre, de façon à ralentir la montée de sucre dans le sang.
 



 
Les détails de cette alimentation se trouvent dans les pages concernant l'alimentation équilibrée et vous pouvez imprimer la page concernant l'essentiel de ces principes alimentaires.

Autosurveillance glycémique : tout est plus facile avec elle !

Réfléchir à son alimentation pour l'équilibrer au mieux, c'est bien, mais on se demande assez rapidement si ce que l'on fait est suffisant ou excessif, d'autant que le diabète gestationnel augmente inéluctablement de la 24° à la 36° semaines.

Autrement dit, si ce que l'on fait à la fin du 6° mois est suffisant pour maîtriser le diabète, il est fort possible que cela ne le soit plus au cours des mois suivants. D'autre part, il serait dommage, voire nuisible, de se restreindre à tort.

Pour savoir précisément où on en est, il existe un moyen très simple qui s'appelle d'autosurveillance glycémique.

Le principe est de mesurer soi-même sa glycémie avec un lecteur de glycémie, en prélevant une goutte de sang au bout du doigt aux moments où cela donne le plus d'informations, c'est-à-dire avant les repas parce que c'est à ces moments que le taux de sucre a le plus de chance d'être le plus normal, et 1 h 30 après le début des repas parce que c'est à ces moments que le taux de sucre a le plus de chance d'être au plus élevé.

Et la confrontation de la glycémie avant le repas avec la glycémie 1 h 30 après le même repas, permet de savoir précisément quel a été l'effet de ce repas :
• si la glycémie avant repas est inférieure à 0,90 g/l et ne dépasse pas 1,30 g/l après repas, c'est que la composition du repas était correcte,
• si la glycémie après repas est plus élevée, c'est probablement que la composition du repas n'était pas correcte : soit trop d'aliments contenant du sucre (pain, féculents, fruits) soit plus souvent pas assez d'aliments associés (crudités, légumes verts chauds, viande ou poisson, laitage).

Cette façon de faire permet donc d'apprendre à manger équilibré, de savoir si la situation est maîtrisée, et aussi de savoir si on ne se prive pas à tort.

Très souvent, c'est la glycémie après le petit déjeuner qui dépasse 1,30 g/l en premier, d'une part car les petits déjeuners comportent souvent beaucoup de glucides (le pain contient au moins 50 % de sucre, et les biscottes 75 % !) associés à des quantités insuffisantes d'autres aliments, et d'autre part car la tendance à l'hyperglycémie est plus forte au cours des premières heures de la journée (le même petit déjeuner pris comme repas du soir fait moins monter la glycémie).

Pour plus de détails, vous pouvez consulter la page concernant la validation des choix alimentaires par l'autosurveillance glycémique, mais rappelez-vous qu'en cas de grossesse la limite maximale admissible 1 h 30 après les repas est de 1,30 g/l et non de 1,60 g/l qui est une valeur qui concerne le diabète en dehors de la grossesse. D'autre part, n'oubliez pas de faire aussi attention au contenu en graisses des repas car l'autosurveillance glycémique ne donne pas d'informations à ce sujet.

Enfin, pour savoir si on restreint trop son alimentation, il est possible de rechercher s'il y a présence d'acétone dans les urines le matin à jeun.

Insuline

La sécrétion normale de l'insuline est variable dans la journée. Faible dans l'intervalle des repas, elle devient très importante au moment des repas.

En cas de diabète gestationnel, cette sécrétion d'insuline devient insuffisante :

• Habituellement, c'est la sécrétion d'insuline au moment des repas qui est insuffisante en premier, avec une sécrétion dans l'intervalle des repas qui est encore suffisante.

Dans ces cas, les glycémies à jeun et avant les repas sont normales (< 0,90 g/l) ou juste un peu élevées (0,90 à 1,00 g/l), tandis que les glycémies 1 h 30 après les repas sont trop élevées (> 1,30 g/l). Très souvent, nous l'avons vu, c'est la glycémie après le petit déjeuner qui dépasse 1,30 g/l en premier.

• Plus rarement, c'est la sécrétion dans l'intervalle des repas qui est insuffisante en premier, avec une sécrétion pour les repas qui est paradoxalement encore suffisante.

Dans ces cas, les glycémies à jeun et avant les repas sont élevées (> 0,90 g/l), mais avec des glycémies 1 h 30 après repas qui sont comparativement peu élevées (la différence entre la glycémie 1 h 30 après repas et la glycémie avant repas est inférieure à 0,40 g/l).

• L'évolution la plus fréquente, plus ou moins rapide, est une insuffisance de fabrication de l'insuline au moment des repas et dans l'intervalle des repas.

Dans ces cas, les glycémies à jeun et avant les repas sont élevées (>0,90 g/l), et les glycémies 1 h 30 après les repas sont également élevées et supérieures de 0,40 g/l aux glycémies d'avant repas.

Comment savoir si on a besoin de suppléments d'insuline ?

C'est l'autosurveillance glycémique, déjà précieuse pour valider les choix alimentaires, qui va répondre à cette question, ainsi que fournir des informations sur le type d'insuline à utiliser et sur le nombre d'injections nécessaires.

• Si le diabète gestationnel est diagnostiqué tôt, l'HGPO possède les critères du diabète gestationnel, mais la première glycémie avant d'avaler le glucose (glycémie à jeun) est normale ou quasiment normale. Dans ce cas, l'alimentation équilibrée, validée par l'autosurveillance glycémique, permet habituellement de maîtriser la situation pendant un certain temps, voire jusqu'à l'accouchement.

Mais, étant donné que le diabète gestationnel augmente inéluctablement de la 24° à la 36° semaines, il arrive assez souvent que certaines glycémies ne sont plus satisfaisantes après quelques semaines ou mois d'alimentation équilibrée :

- Si c'est la glycémie après le petit déjeuner on ajoute alors, un quart d'heure avant le petit déjeuner, une injection d'insuline rapide, agissant 2 à 3 heures, et on en adapte la dose pour réobtenir des glycémies normales après le petit déjeuner. S'il s'agit des glycémies après un autre repas, on procède de la même manière pour ce repas.

- Si par contre, ce sont les glycémies à jeun, ou les glycémies avant le déjeuner ou le dîner, qui ne sont plus satisfaisantes, on ajoute alors, au coucher, une injection d'insuline retard, agissant 24 heures, dont le rôle sera de prendre en charge les glycémies avant repas, et la dose de cette insuline retard est adaptée pour que la glycémie à jeun soit normale.

- Si les glycémies avant repas et après repas ne sont plus maîtrisées, on utilise alors des injections d'insuline rapide avant les repas, et une injection d'insuline retard au coucher.


• Si le diabète gestationnel est diagnostiqué plus tardivement, l'HGPO est très anormale y compris la glycémie à jeun qui est supérieure à 1,30 g/l. Dans ce cas, on débute d'emblée un traitement avec une injection d'insuline rapide un quart d'heure avant les repas, et une injection d'insuline retard au coucher.

Y a-t-il moyen de faire autrement ?

• L'insuline est-elle nécessaire dans tous les cas de diabète gestationnel ?

Non, l'insuline n'est pas nécessaire dans tous les cas de diabète gestationnel, par exemple lorsqu'il ne débute qu'au 8° mois et que l'alimentation équilibrée est suffisante pour maîtriser la situation, mais un diabète ayant débuté au 8° mois peut aussi évoluer rapidement et rendre l'insuline nécessaire. Par ailleurs, le scénario habituel est un diabète gestationnel maîtrisable par l'alimentation équilibrée au cours de la première grossesse, puis un diabète gestationnel apparaissant plus tôt lors de la grossesse suivante avec nécessité d'insuline au cours du dernier mois, puis un diabète gestationnel apparaissant encore plus tôt et nécessitant de l'insuline plus précocement au cours des grossesses suivantes.

• En faisant «très très attention» à ce que l'on mange, peut-on éviter l'insuline ?

Non. Quand c'est l'heure des injections d'insuline, il n'y a rien qui puisse les remplacer. Pour plusieurs raisons. D'une part, il serait dangereux de manger insuffisamment alors que bébé est en train de se développer. D'autre part, ne pas manger du pain, des féculents ou des fruits, conduirait à manger surtout des aliments gras, ce qui majore le poids, est nocif pour le foetus, et n'empêche pas le diabète d'augmenter. Enfin, manger le moins possible n'éviterait absolument pas les glycémies élevées à jeun et dans l'intervalle des repas, étant donné qu'à ces moments la glycémie n'est pas due aux repas, mais à une libération de sucre par le foie qui est sous la dépendance du niveau d'insuline.

• Ne peut-on pas utiliser des comprimés contre le diabète ?

Non, parce qu'ils ne permettent pas de corriger suffisamment les glycémies, et parce qu'ils passent un peu chez le bébé, ce qui ne serait pas une bonne chose puisque lui, il n'a pas de diabète et il fabrique déjà plus d'insuline en réponse au glucose qu'il reçoit en excès.

• Ne peut-on pas faire seulement une injection le matin et le soir comme le font certains diabétiques ?

La maîtrise des glycémies est pratiquement toujours moins bonne avec de l'insuline agissant 12 heures, injectée le matin et le soir. C'est déjà le cas chez les diabétiques en dehors de la grossesse, et c'est encore plus vrai pendant une grossesse étant donné que pendant la grossesse le fonctionnement normal du corps est de fabriquer de l'insuline de façon plus intense et plus courte au moment des repas (voir en haut de cette page). Or avec une injection le matin et le soir, on ne peut pas obtenir un niveau d'insuline élevé au moment des repas, et faible dans l'intervalle des repas. D'autre part, si on débute un traitement avec deux injections par jour, et que l'on met plusieurs semaines pour se rendre compte que les résultats ne sont pas bons, on aura perdu du temps pendant lequel le foetus aura pris un poids excessif.

• L'autosurveillance glycémique est-elle indispensable ?

Oui, sinon ce serait comme conduire une voiture sans regarder la route... D'autre part, l'autosurveillance glycémique a aussi pour rôle de montrer si on se prive pas à tort.

• Doit-on faire les injections soi-même ?

Oui, à moins d'attendre le passage d'une infirmière plusieurs fois par jour... La page concernant l'injection d'insuline contient beaucoup de texte car tous les détails y sont envisagés, mais après seulement quelques jours de pratique, chaque injection demande moins de 30 secondes.

• Et la pompe à insuline ?

La pompe à insuline permet de mieux maîtriser les glycémies que quatre injections par jour, mais ce n'est pas moins «de travail», ni moins de vigilance, ni moins de risques, et l'autosurveillance glycémique est tout aussi nécessaire, voire davantage car une pompe peut tomber en panne... D'autre part, une pompe nécessite un apprentissage. On utilise donc plus volontiers ce moyen chez les personnes diabétiques ayant déjà des injections d'insuline et souhaitant débuter une grossesse.

Une alimentation équilibrée
rien n'est possible sans elle !

Une autosurveillance glycémique
tout est plus facile avec elle !

De l'insuline, dès que nécessaire

Une activité physique
compatible avec la grossesse



L'adaptation des doses d'insuline

Après le diagnostic de diabète gestationnel, habituellement entre le 5° et le 7° mois, il existe donc généralement deux phases. Un première phase où la situation peut être maîtrisée pendant un certain temps par une alimentation équilibrée, et une deuxième phase où l'alimentation équilibrée nécessite d'être complétée par un ou plusieurs suppléments d'insuline avant les repas ou au coucher.

On débute l'insuline par de faibles doses, puis on augmente les doses jusqu'à ce que les glycémies soient normalisées.

Il est ensuite normal que les besoins en insuline augmentent au fil des semaines, jusque vers la 37° semaine. Cela se traduit par une tendance à l'élévation des glycémies, soit avant les repas, soit après les repas. On adapte alors les doses d'insuline de la façon suivante :

• Pour un même repas (petit déjeuner, déjeuner ou dîner) si la glycémie 1 h 30 après ce repas est supérieure à 1,30 g/l deux jours consécutifs, on augmente de 2 unités la dose d'insuline rapide avant ce repas.

• Si la glycémie à jeun est supérieure à 0,90 g/l deux jours consécutifs, on augmente de 2 unités la dose d'insuline retard du coucher.

Par ailleurs, il est prudent de toujours avoir sur soi un aliment glucidique à utiliser en cas de glycémie basse.


Sur le plan obstétrical

La surveillance obstétricale

Si la grossesse évolue tout à fait normalement et si les glycémies sont maîtrisées, la surveillance obstétricale n'est pas pas différente de celle en l'absence de diabète gestationnel.

Si des complications surviennent (hypertension, menace d'accouchement prématuré...) la surveillance est identique à celle de toute grossesse compliquée.

En cas de glycémies non maîtrisées, ou de prise de poids excessif du foetus (macrosomie), la surveillance obstétricale doit être rapprochée, et l'opportunité de déclencher un accouchement avant terme doit être envisagée selon les données de l'échographie (mesure des circonférences de la tête et de l'abdomen, suivi de l'estimation du poids, mesure de l'épaisseur des parois du coeur, quantité de liquide amniotique...) et des enregistrements cardiotocographiques (analyse de l'adaptation du comportement du coeur du foetus lors des petites contractions qui existent normalement en fin de grossesse).

A l'inverse, l'utilisation de bêta-mimétiques (médicaments pour arrêter les contractions) est possible si cela est nécessaire, bien qu'ils majorent le diabète. Une accentuation de la surveillance glycémique et une adaptation sans retard des doses d'insuline sont alors indispensables.

L'accouchement

Si la grossesse évolue tout à fait normalement et si les glycémies sont maîtrisées, l'accouchement n'est pas différent de celui en l'absence de diabète gestationnel. La césarienne de principe n'est pas légitime car elle n'apporte aucun bénéfice pour le bébé, et peut éventuellement être source de complications chez la mère.

Si des complications surviennent, les modalités de l'accouchement sont identiques à celles de toute grossesse compliquée.

En l'absence de complications surajoutées, le mode d'accouchement est fonction du degré de macrosomie :
• Si le poids estimé du bébé est supérieur à 4.500 g une césarienne est réalisée.
• Dans les autres cas, un déclenchement de l'accouchement est envisagé avant la date théorique du terme, et la date et la voie d'accouchement (voie basse ou césarienne) dépendent de chaque situation (volume et présentation du bébé par rapport au bassin de la mère). L'analgésie péridurale n'est pas contre-indiquée par le diabète gestationnel.

En cas de déclenchement programmé de l'accouchement, généralement le matin, la dose d'insuline rapide avant le dîner de la veille est généralement diminuée de moitié car il s'agit d'un repas léger, et la dose d'insuline retard de la veille au soir est également diminuée de moitié ou supprimée. Pendant le travail, les glycémies sont surveillées toutes les heures, et un apport de sérum glucosé est réalisé si cela est nécessaire (l'insuline a été arrêtée, mais le travail constitue une activité musculaire consommatrice de glucose).

Après l'accouchement

Le transfert du bébé dans une unité de néonatalogie n'est pas nécessaire sauf complications ou si le diabète était très mal maîtrisé chez la mère, en raison du risque accru d'hypoglycémie chez le bébé.

L'alimentation du bébé est débutée dès la naissance, au sein ou au biberon, et ses glycémies sont surveillées après une heure de vie, puis toutes les deux heures pendant les premières vingt-quatre heures.

La glycémie normale chez un nouveau-né est plus basse que la normale chez l'adulte ou même l'enfant, mais elle doit rester au-dessus de 0,40 g/l. Si ce n'est pas le cas, une solution sucrée à base de malto-dextrine est administrée par la bouche, suivie d'un biberon de lait. S'il y a des hypoglycémies récidivantes, le bébé est transféré en unité de néonatalogie pour que la surveillance soit plus facile et pour la mise en place d'un apport glucosé en continu (perfusion ou sonde digestive).



En ce qui concerne la mère, les glycémies sont généralement normales dès le lendemain de l'accouchement, ou pratiquement normales bien que l'insuline ait été arrêtée. L'allaitement est conseillé car il favorise le retour à des glycémies normales.

En cas de glycémies non normalisées après quelques jours, il faut envisager qu'il s'agissait d'un rare cas de diabète de type 2 méconnu avant la grossesse, ou d'un exceptionnel diabète de type 1 apparu pendant la grossesse mais cette dernière éventualité a généralement été présumée pendant la grossesse en raison des modalités d'apparition du diabète.


A distance de l'accouchement

Trois à six mois après l'accouchement, il est légitime de réaliser une HGPO avec 75 g de glucose afin de savoir si le métabolisme du glucose de la mère s'est normalisé.

Les grossesses ultérieures doivent être prises en charge précocement car la récidive de diabète gestationnel est la règle, et souvent à un stade plus précoce de la grossesse.

La contraception orale estroprogestative classique peut éventuellement faire réapparaître le diabète.

Une fois sur deux, un authentique diabète de type 2 est présent à la ménopause chez les femmes ayant fait un diabète gestationnel. Pour diminuer ce risque il est important d'arriver à la ménopause avec un poids le plus normal possible, d'avoir une activité physique régulière, et de limiter les autres facteurs de risque vasculaire (cholestérol, tabac...).


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