Le régime crétois, ou plus généralement les différents types d'alimentation méditerranéenne, sont constitués de mets et de saveurs particulières (peu de viande et de graisses animales, prédominance des produits de la mer, de l'huile d'olive, des aromates et des condiments, des légumes verts, des céréales, des légumes secs, des fruits, et du vin par rapport aux autres boissons alcoolisées) mais l'originalité de cette alimentation ne se cantonne pas aux goûts et aux couleurs.

En effet, il est établi que cette alimentation est associée à une diminution du risque cardiovasculaire, c'est-à-dire à une moindre fréquence de l'angine de poitrine, de l'infarctus du myocarde, de l'artérite des membres inférieurs et des vaisseaux cérébraux.

Il est donc légitime de se demander :
• pourquoi cette alimentation est associée à un moindre risque cardiovasculaire,
• si cette alimentation ou ses principes peuvent être transposés à notre alimentation occidentale,
• et si elle peut être conseillée en cas de diabète ?


Les graisses dans les aliments

L'alimentation apporte soit des graisses non directement visibles (viandes, produits laitiers...) soit des corps gras extraits d'aliments (beurre, huile...) qui sont utilisés pour l'assaisonnement ou la cuisson.

A côté des stérols, dont le cholestérol est le représentant le plus connu, mais qui est quantitativement très peu présents dans les graisses en général, les graisses sont constituées par ce que l'on appelle les acides gras dont il existe trois familles : les acides gras saturés (AGS), les acides gras monoinsaturés (AGMI) et les acides gras polyinsaturés (AGPI).

Les acides gras alimentaires sont tous constitués de chaînes de 4 à 24 atomes de carbone, et la présence ou non, ainsi que le nombre, de liaisons particulières entre deux atomes de carbone voisins permet de distinguer :
• les acides gras saturés (AGS) où il n'existe aucune liaison particulière entre les atomes de carbone,
• les acides gras monoinsaturés (AGMI) où existe une seule liaison particulière entre deux atomes de carbone voisins,
• les acides gras polyinsaturés (AGPI) où existent deux liaisons particulières, ou plus, entre des atomes de carbones voisins.

Il est important de garder en mémoire que sous l'influence de la chaleur, les acides gras perdent leurs liaisons particulières entre atomes de carbone voisins. Autrement dit, sous l'influence de la cuisson, les AGMI et les AGPI (qui nous le verrons sont bénéfiques à la santé) se transforment en AGS (qui ne sont pas bénéfiques à la santé). Il faut donc toujours chauffer les huiles le moins possible, car «la meilleure huile» devient rapidement «la plus mauvaise» à très forte température.

Les acides gras saturés (AGS) se trouvent surtout dans :
• les graisses animales : beurre, produits laitiers, viandes grasses (porc, charcuterie, mouton, agneau)
• et certaines graisses végétales particulières (Végétaline, huile de coco, huile de palme, huiles hydrogénées).

Les acides gras monoinsaturés (AGMI) sont surtout présents dans l'huile d'olive (80 %), mais aussi dans l'huile d'arachide (60 %) et de colza (60 %). Ils sont aussi présents dans les aliments d'origine animale, mais dans une proportion bien moindre et toujours associée de fortes proportions d'AGS, ce qui enlève tout intérêt aux AGMI apportés par les graisses animales.

Les acides gras polyinsaturés (AGPI) se trouvent dans les huiles végétales (pépins de raisin, noix, tournesol, soja, maïs, colza) et dans les poissons, surtout dans certains poissons gras (hareng, thon, sardine, maquereau, saumon). Il existe par ailleurs deux types d'acides gras dits essentiels car l'organisme en a besoin mais ne sait pas les synthétiser : l'acide linoléique qui est à l'origine d'une famille appelée oméga 6 et l'acide alpha-linolénique qui est à l'origine d'une famille appelée oméga 3. On estime aujourd'hui que notre alimentation devrait idéalement avoir un rapport oméga 6 / oméga 3 entre 5 et 10, alors que ce rapport est en fait beaucoup plus élevé. Autrement dit, il y aurait une carence relative en oméga 3 qui devrait inciter à consommer du poisson au moins deux fois par semaine et à privilégier les huiles de colza et de soja, lorsque l'on a des problèmes cardiovasculaires ou métaboliques.

Le cholestérol alimentaire est détaillé dans une autre page du site. En pratique, on peut simplement retenir qu'il se trouve essentiellement dans :
• le jaune d'oeuf,
• le beurre, la plupart des fromages et la crème,
• les abats (foie, cervelle, rognon, ris de veau),
• les oeufs de poissons, les mollusques, les crustacés, et certains poissons (hareng, merlan, rouget, cabillaud, lieu noir, saumon).

Les graisses dans le sang

Les graisses dans le sang sont essentiellement le cholestérol et les triglycérides, mais c'est le cholestérol qui nous intéressera ici plus particulièrement.

Avec la médiatisation dont a été l'objet le cholestérol, il est difficile d'ignorer qu'il y a du «bon cholestérol» et du «mauvais cholestérol» mais on se sait pas toujours précisément à quoi cela correspond.

Pour comprendre cette question il est utile de préciser que :
• le «bon» et le «mauvais» cholestérols correspondent à deux formes différentes de transports du même cholestérol dans le sang, et non à deux formules chimiques différentes de cholestérols dans le sang ou dans les aliments,
• le cholestérol est un élément indispensable à la vie (il est le précurseur d'hormones et il entre dans la composition des membranes cellulaires) et pour cette raison le foie produit du cholestérol qu'il déverse dans le sang, à destination des cellules,
• comme tout le cholestérol mis à la disposition des cellules n'est pas utilisé, le foie a également une fonction d'épuration du sang en cholestérol.

Il y a donc un système assurant deux fonctions :
• une fonction de mise à disposition du cholestérol à destination des cellules, et pour cela le cholestérol circule dans une sorte de transporteur (apolipoprotéine) permettant cette mise à disposition (le cholestérol présent dans ces transporteurs est appelé LDL-cholestérol),
• une fonction d'épuration du cholestérol du sang, et pour cela le cholestérol circule dans une sorte de transporteur permettant cette récupération (le cholestérol présent dans ces transporteurs est appelé HDL-cholestérol).

Mais «le problème» dans ce système est que le cholestérol qui est transporté en vue d'être utilisé par toutes les cellules du corps, est également capté par les cellules qui constituent la paroi interne des artères, qui sont en quelque sorte «en première ligne».

Et si cette captation par les artères est trop importante, cela entraîne une altération des artères qui conduit à leur rétrécissement (angine de poitrine, artérite des membres inférieurs) voire à la formation d'un caillot de sang dans un segment rétréci (infarctus du myocarde).

C'est pour cette raison que l'on parle schématiquement de «bon» cholestérol (HDL) et de «mauvais» cholestérol (LDL) :
• si le LDL-cholestérol est en excès (trop grande mise à disposition) et/ou si le HDL-cholestérol est bas (épuration insuffisante), les artères ont tendance à s'abîmer,
• si une alimentation favorise une hausse du LDL-cholestérol et/ou une baisse du HDL-cholestérol, elle favorise l'altération des artères,
• tandis que si une alimentation favorise une baisse du LDL-cholestérol et une hausse du HDL-cholestérol, cela est bénéfique pour les artères.

Diminution du risque cardiovasculaire

C'est dans les années cinquante que l'on constate que les populations du pourtour méditerranéen ont une espérance de vie plus longue que celles des pays industrialisés, bien que les pays industrialisés aient un niveau socio-économique et un système de santé plus développés, et en 1961, un travail de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) montre qu'à l'âge de 45 ans les habitants de la Grèce ont l'espérance de vie la plus longue.


L'étude «des 7 pays»

L'étude dite «des 7 pays», débutée en 1952 et menée pendant une quinzaine d'années à propos de seize groupes d'hommes d'âge moyen, a calculé la mortalité coronaire dans sept pays : USA, Pays-Bas et Finlande, Italie et Yougoslavie, Japon, et Grèce dont a individualisé les chiffres de la Crète car ils étaient particulièrement démonstratifs.

On a alors constaté que cette mortalité coronaire exprimée en nombre de décès pour 1000 années de suivi était beaucoup plus faible en Grèce, et plus encore en Crête, qu'en Amérique du Nord et dans les pays du nord de l'Europe, et ceci bien que l'hypertension et le tabagisme étaient comparables.

Sur le plan alimentaire, l'analyse des données a montré que :
• il y a une forte relation entre la mortalité coronaire et la consommation d'AGS (graisses animales et huile de friture),
• il y a également une forte relation entre la mortalité coronaire et le taux sanguin de cholestérol.

Cette étude a également montré :
• que le cholestérol sanguin était d'autant plus élevé :
- que les AGS (graisses animales et huile de friture) et le cholestérol alimentaire (jaune d'oeuf, beurre, fromages, crème, abats) étaient élevés,
- et que les AGPI (huiles végétales et poissons) étaient bas.
• et qu'à l'inverse, le cholestérol sanguin était d'autant plus bas :
- que les AGS (graisses animales et huile de friture) et le cholestérol alimentaire (jaune d'oeuf, beurre, fromages, crème, abats) étaient bas,
- et que les AGPI étaient élevés (huiles végétales et poissons).

Toutes les graisses n'ont donc pas un effet identique sur la cholestérolémie :
• puisque les AGPI (huiles végétales et poissons) font baisser le cholestérol sanguin,
• alors que les AGS (graisses animales et huile de friture) et le cholestérol alimentaire (jaune d'oeuf, beurre, fromages, crème, abats) l'augmentent.

Malheureusement, l'incidence de l'huile d'olive (80 % d'AGMI), bien que très présente dans l'alimentation méditerranéenne, n'a pas été prise en compte dans cette étude car, à l'époque, l'intérêt des acides gras monoinsaturés n'était pas connu.


Intérêt des acides gras monoinsaturés

Pendant longtemps on avait pensé que les AGMI avaient un effet neutre sur le plan cardiovasculaire.

On pensait qu'ils n'étaient pas particulièrement intéressants, ni particulièrement nocifs, probablement parce que, comme ils ne sont «que» monoinsaturés, il paraissait logique que leur effet soit intermédiaire entre les acides gras totalement saturés (AGS) connus pour être nocifs, et les acides gras polyinsaturés (AGPI) connus pour avoir un effet bénéfique.

Les AGMI ont donc pendant longtemps bénéficié d'aucune recommandation particulière, mais ceci a totalement changé lorsque l'on a démontré que les régimes enrichis en AGMI (huile d'olive) entraînent :
• une diminution du LDL-cholestérol qui est identique à celle observée avec les régimes appauvris en AGS (graisses animales et huile de friture) ou à celle observée avec les régimes enrichis en AGPI (huiles végétales et poissons),
• mais sans entraîner parallèlement une baisse du HDL-cholestérol comme le font les régimes appauvris en AGS ou les régimes enrichis en AGPI.

Par ailleurs, le remplacement des AGS (graisses animales et huile de friture) par des AGPI (huiles végétales et poissons) ou des AGMI (huile d'olive) entraîne une baisse identique du LDL-cholestérol, mais l'huile d'olive réduit de façon moindre le HDL-cholestérol.

Autrement dit, les AGMI sont particulièrement intéressants car, contrairement à l'appauvrissement en AGS, ou à l'enrichissement en AGPI, leur action porte sur les deux paramètres LDL et HDL-cholestérols, dans un sens bénéfique pour chacune de ces actions.

Si bien qu'à présent, les nutritionnistes recommandent de porter la proportion d'AGMI à au moins 10 % et à au plus 25 % de la ration calorique quotidienne, ce qui en pratique signifie une utilisation assez large de l'huile d'olive, tout en négligeant cependant pas l'huile de colza pour sa richesse en acides gras de la famille oméga 3, qui sont absents dans l'huile d'olive.

Les oméga 3 sont en effet impliqués dans l'effet cardiovasculaire des triglycérides, interviennent sur l'excitabilité du coeur et la coagulation sanguine, et exercent un effet favorable contre l'hypertension artérielle. Autrement dit, l'huile d'olive ne résume pas l'alimentation la plus appropriée à réduire les complications cardiovasculaires...


Le rapport Glucides/Lipides

Les éléments rapportés ci-dessus à propos des proportions souhaitables des différents types de graisses (augmentation des AGPI et des AGMI, diminution des AGS et du cholestérol alimentaire) ne doivent pas faire oublier d'autres points très importants de l'alimentation méditerranéenne :
• la ration calorique quotidienne moyenne est plus faible que dans les pays industrialisés,
• les glucides représentent au moins 55 à 60 % des calories,
• les glucides complexes ou les glucides simples associés à des fibres (légumes secs, céréales, légumes verts, fruits) sont nettement prédominants sur les glucides simples,
• la présence de fibres (légumes verts, céréales, fruits) a un effet hypocholestérolémiant.

Ce serait en effet une profonde erreur de croire qu'il suffirait de remplacer son huile d'arachide habituelle (qui contient 60 % d'AGMI) par de l'huile d'olive (qui en contient 80 %) pour «manger méditerranéen» et diminuer son risque cardiovasculaire !

Cette mesure n'aurait guère d'effets sans y associer :
• une réduction des calories totales dans le but d'obtenir un poids le plus proche de la normale pour la taille,
• une réduction de la part des graisses apportées par les viandes grasses, la charcuterie, le beurre, les fromages, les crèmes, et les préparations comportant du jaune d'oeuf,
• une augmentation de la consommation de poissons et de viandes blanches, par rapport à la consommation de viandes rouges,
• une augmentation des aliments à faible index glycémique (légumes secs, céréales, légumes verts, fruits) par rapport aux aliments à fort index glycémique (pommes de terre, pain et autres dérivés de la farine, produits comportant du sucre de cuisine).

Autrement dit : «l'huile d'olive c'est bien, mais l'huile d'olive seule ne sert probablement pas à grand-chose».


Le paradoxe français

Il peut paraître curieux de parler des habitudes alimentaires françaises à propos du régime méditerranéen !

De quoi s'agit-il ?

Très schématiquement, «the french paradoxe» est la constatation qu'à niveau de cholestérolémie identique, la mortalité coronarienne est plus faible en France que dans d'autres pays.

Ceci a été mis en évidence dans les années quatre-vingt par une étude de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) appelée étude MONICA (multinational monitoring of trends and determinants of cardiovascular diseases) dont le but était d'évaluer les causes des maladies cardiovasculaires.

Cette étude a montré :
• que la mortalité coronarienne est très variable selon les pays, et même d'une région à l'autre dans un même pays,
• mais qu'il existe un «axe nord-sud» de la mortalité coronarienne : les populations les plus à risque étant au nord, et les moins à risque étant au sud.

En ce qui concerne la France, les populations de trois régions ont été concernées et la mortalité coronarienne, exprimée en nombre de décès pour 100.000 habitants, chez les hommes de 35 à 64 ans, a été constatée à 114 dans la région de Lille, à 113 dans la région de Strasbourg, et à seulement 78 dans la région de Toulouse, alors qu'elle a été constatée, par exemple, à 375 en Irlande dans la région de Belfast.

Autrement dit, à cholestérolémie identique, les hommes de 35 à 64 ans de la région de Belfast meurent trois fois plus souvent d'atteinte coronaire que ceux des régions de Lille, Strasbourg et Toulouse, et les comparaisons avec les autres pays ayant participé à l'étude confirment également que la mortalité coronaire en France est en retrait de ce qu'elle devrait être dans l'axe «nord-sud» de la mortalité coronaire.

On a alors cherché à comprendre le pourquoi de cette particularité française, ainsi que la mortalité coronarienne toulousaine particulièrement basse, et c'est a priori dans le domaine alimentaire que se situe l'explication, car l'alimentation toulousaine est celle qui se rapproche le plus de l'alimentation méditerranéenne :
• La consommation de graisses est plus faible dans la région toulousaine que dans les régions lilloise et strasbourgeoise (38 % des calories totales au lieu de 42 % et 41 %).
• Les rapports AGPI/AGS (huiles végétales et poissons/graisses animales) et AGMI/AGS (huile d'olive/graisses animales) sont plus élevés dans la région toulousaine que dans les deux autres régions.
• La consommation de céréales, de légumes, de fruits, et globalement de glucides complexes ou d'aliments dont les glucides sont associés à des fibres, est plus importante que la moyenne européenne, et elle est également plus importante que dans les régions lilloise et strasbourgeoise (45 % des calories totales au lieu de 42 % et 41 %).
• La consommation de vin est plus élevée en France que dans les autres pays, et elle est plus élevée dans région toulousaine que dans les deux autres régions (383 g/j dans la région toulousaine, 267 g/j et 286 g/j dans les régions lilloise et strasbourgeoise). Cet effet protecteur du vin pourrait être lié à la consommation de vin rouge, particulièrement riche en polyphénols, mais il semblerait que la consommation modérée d'alcool, quelle que soit la nature de la boisson alcoolisée puisse être également bénéfique mais dans une moindre mesure. L'identification de ces composés bénéfiques probablement spécifiques au vin est actuellement en cours, de même que le fait de savoir si ces composés sont actifs en l'absence d'alcool (il serait en effet intéressant de fabriquer des médicaments à partir de ces substances, mais ne contenant pas d'alcool).


Synthèse

Les études réalisées permettent de mieux cerner les modalités alimentaires qui entraînent le moins de risques pour les artères.

L'alimentation méditerranéenne peut-elle être conseillée en cas de diabète ?

Le risque de maladie cardiovasculaire étant environ trois fois plus élevé chez les diabétiques que dans la population générale, il est légitime se demander si ces modalités alimentaires peuvent être conseillées en cas de diabète ?

La réponse est oui, avec quelques précisions :

• Il n'y a pas opposition entre, d'une part le souhait d'avoir des glycémies les plus normales possible, et d'autre part le conseil d'augmenter la part des glucides par rapport aux graisses. Cet objectif doit être atteint en privilégiant nettement les glucides à faible index glycémique (légumes secs, céréales, légumes verts, fruits) par rapport aux glucides à fort index glycémique (pommes de terre, pain et autres dérivés de la farine, produits comportant du sucre de cuisine), et en abaissant l'index glycémique des repas par la présence de fibres (crudités, légumes verts chauds), d'huile d'olive dans les plats, de protéines peu grasses (poissons et viandes blanches) et de laitages allégés. C'est d'ailleurs ce en quoi consiste le régime méditerranéen !

• Il n'y a pas non plus opposition entre le conseil d'une utilisation large de l'huile d'olive et la nécessité d'une alimentation hypocalorique globale pour diminuer le poids ou ne pas risquer de prendre du poids. Simplement, ceci nécessite de bien veiller à limiter les autres sources de graisses (viandes grasses, fromages, crèmes, fritures).

• Lorsque l'on conseille une augmentation des fibres alimentaires, tant pour abaisser l'index glycémique que pour leur effet hypocholestérolémiant, c'est d'une augmentation des fibres de texture déjà présentes dans les aliments dont il s'agit : pectine et gomme de guar présentes dans les légumes secs et les fruits, ainsi que les hémicelluloses présentes dans les céréales. Par contre, les préparations diététiques de fibres sous forme de sachets de poudre ou de «biscuits» sont souvent mal tolérées (ballonnements, diarrhées), moins efficaces que les fibres de texture déjà présentes dans les aliments, et généralement onéreuses. Elles peuvent cependant être utiles pour lutter de façon diététique contre une constipation.

• Une consommation modérée de vin rouge (2 à 3 verres par jour) ne peut être envisagée que s'il n'y a pas d'hypertriglycéridémie (c'est-à-dire s'il n'y a pas déjà élévation des «autres graisses» présentes dans le sang) et seulement si cette consommation n'entraîne pas secondairement par elle-même une élévation de la triglycéridémie. D'autre part, un verre de vin apporte environ 70 calories dont il faut tenir compte dans la ration quotidienne, sous peine de risquer de prendre du poids.

• L'existence d'une hypertriglycéridémie n'est pas un obstacle à l'huile d'olive apportée par une alimentation méditerranéenne. Au contraire, car bien souvent l'apport d'huile d'olive et la réduction parallèle des autres graisses alimentaires entraînent une diminution de la triglycéridémie.


Conclusion

L'effet protecteur de l'alimentation méditerranéenne est dû à de multiples facteurs dont l'huile d'olive n'est qu'un des éléments.

Il est intéressant de souligner que l'alimentation la plus à même de réduire le risque cardiovasculaire est identique chez les personnes diabétiques que chez les personnes non diabétiques.