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Pourquoi le diabète abîme-t-il
les gros vaisseaux ?


Cette atteinte, qui est appelée macroangiopathie, n'est pas différente de celle qui touche les personnes non diabétiques, et que l'on nomme athérosclérose ou athérome, mais elle est plus fréquente, plus étendue, et survient à un âge plus précoce en cas de diabète non maîtrisé.

Anatomie des artères

Les artères sont constituées par trois enveloppes concentriques : la plus interne est appelée intima, l'enveloppe du milieu est appelée média, et l'enveloppe la plus externe est appelée adventice.
 

 
• L'intima comporte :
- une couche de cellules, appelée endothélium, qui est au contact du sang dans la lumière de l'artère,
- une couche de fibres élastiques et conjonctives sur laquelle repose l'endothélium,
- et une couche de fibres denses, appelée limitante élastique interne (LEI), qui assure le maintien d'une forme circulaire.
• La média est constituée par des fibres musculaires à disposition circulaire, qui reposent sur des fibres élastiques.
• L'adventice comporte :
- une couche de fibres denses, appelée limitante élastique externe (LEE), qui est une densification des fibres élastiques de la média,
- et une couche relativement épaisse formée de fibres élastiques et de collagène, qui assure la rigidité de l'artère et sa résistance mécanique à la rupture.

 
Constitution de la plaque athéroscléreuse

La macroangiopathie est caractérisée par l'apparition de plaques athéroscléreuses qui font saillie dans la lumière de l'artère, c'est-à-dire là où circule le sang.

La constitution des plaques athéroscléreuses est très complexe et les mécanismes n'en sont encore qu'imparfaitement connus. Très schématiquement, la constitution de la plaque fait suite à la séquence suivante :

• Le cholestérol est un élément indispensable au fonctionnement de toutes les cellules de l'organisme car il entre dans la composition des membranes cellulaires et il est le précurseur d'hormones. Pour cette raison le foie fabrique du cholestérol qu'il déverse dans le sang (LDL cholestérol) au niveau de l'oreillette gauche du coeur. Le cholestérol circule ensuite dans le coeur, puis dans l'aorte et toutes les artères, afin d'être mis à la disposition de toutes les cellules de l'organisme. Mais le cholestérol est également capté par les parois internes des artères, car elles sont «en première ligne» et la concentration de cholestérol y est d'autant plus forte que les artères sont proches du coeur et de gros calibre.
• Le cholestérol présent dans le sang s'infiltre dans l'intima de la paroi artérielle, entre les cellules de l'endothélium (qui sont en contact avec le sang) et les cellules musculaires de la média.
• La présence des particules de cholestérol dans l'intima entraîne leur oxydation, avec pour conséquence une altération du fonctionnement de l'endothélium, qui attire alors certains globules blancs du sang, appelés monocytes, spécialisés dans le «nettoyage» de l'organisme.
• Ces globules blancs adhérent aux cellules de l'endothélium en regard des dépôts de cholestérol, puis s'infiltrent eux aussi dans la paroi de l'artère, où ils se transforment en macrophages, pour épurer l'intima de la surcharge en cholestérol. Les macrophages parviennent au contact des particules de cholestérol, les entourent, puis les absorbent, ce qui aboutit à des macrophages chargés en vésicules de cholestérol que l'on appelle cellules spumeuses. Par ailleurs, les macrophages infiltrés dans la paroi artérielle ont la capacité de s'y multiplier afin de mieux accomplir le travail d'épuration, et d'autres types de globules blancs notamment des lymphocytes T s'infiltrent également dans l'intima.
 

 
Les particules de LDL cholestérol s'infiltrent dans l'intima où elles subissent une oxydation qui modifie le fonctionnement de l'endothélium. L'endothélium favorise l'adhésion des monocytes. Les monocytes s'infiltrent dans l'intima où ils se transforment en macrophages qui absorbent les particules de LDL cholestérol. Il en résulte une réaction inflammatoire chronique au sein de la paroi artérielle, qui est à l'origine de la plaque athéroscléreuse.

 
Ces événements conduisent à une réaction inflammatoire chronique au sein de la paroi artérielle avec sécrétion :
• de substances qui favorisent l'adhésion d'autres monocytes à l'endothélium afin de participer à l'épuration du cholestérol, ainsi que l'adhésion d'autres lymphocytes,
• de substances qui favorisent la migration des cellules musculaires de la média vers l'intima,
• de substances qui favorisent la production par les cellules musculaires, de collagène et d'autres protéines dans l'intima,
• et aussi de substances qui favorisent la dégradation des protéines présentes dans l'intima.

La plaque athéroscléreuse est donc le résultat d'une réaction inflammatoire, dont le but originel était l'épuration de la surcharge en cholestérol de l'intima, mais qui s'est «emballée» avec pour résultat la constitution, autour d'un centre lipidique, d'une capsule fibromusculaire qui est le siège de facteurs accumulants et de facteurs détruisants ce que l'on appelle la matrice extracellulaire, c'est-à-dire les fibres et substances situées entre les cellules présentes dans l'intima.

Il faut souligner que l'inflammation est un mode normal de réaction vis-à-vis d'une agression, et que son but est la réparation. Par contre, l'inflammation devient chronique quand l'agression se répète ou se perpétue, et si elle dépasse son but, elle peut alors devenir source de lésions.

Il faut également souligner que ce mécanisme d'épuration de la surcharge en cholestérol n'aboutit habituellement pas à une plaque athéroscléreuse, mais à la disparition des dépôts artériels de cholestérol. Cependant, dans certaines localisations de pression sanguine localement plus forte (bifurcations des artères par exemple), de turbulences ou de stagnation dans l'écoulement du sang, ou de forces de cisaillements, la pénétration des particules de cholestérol dans l'intima est plus forte, de même que la réaction inflammatoire, ce qui conduit à une impossibilité d'épuration complète laissant persister un dépôt de cholestérol, et à une réaction inflammatoire chronique excessive, conduisant à la formation de la plaque athéroscléreuse.

Ce processus normal de vieillissement des artères est amplifié par ce que l'on appelle les facteurs de risque vasculaire : hypercholestérolémie, tabagisme, hypertension, diabète, sédentarité, excès de poids, alimentation riche en graisses saturées. Par ailleurs, on envisage aussi qu'il puisse exister des facteurs génétiques favorisant l'athérosclérose, ainsi que d'autres facteurs extérieurs comme l'intervention de certaines bactéries, soit présentes au niveau des plaques, soit par l'intermédiaire d'une réaction inflammatoire induite par des bactéries non présentes dans les plaques (réaction inflammatoire dirigée contre des protéines des parois artérielles qui auraient une parenté de structure avec des protéines de ces bactéries).


Evolution de la plaque athéroscléreuse

• La production de fibres de collagène et de substances favorisant la dégradation des protéines, a pour conséquence la présence de zones de rigidité et de zones de moindre résistance, et la capsule fibromusculaire a souvent une structure lamellaire comportant des zones de moindre résistance.
• La modification du fonctionnement de l'endothélium conduit également à une plus grande adhésion à l'endothélium des plaquettes sanguines en regard de la capsule fibromusculaire (les plaquettes sont le premier maillon des mécanismes de coagulation conduisant à la formation de caillots), et il y a aussi diminution de la capacité à dissoudre les caillots en formation.
• Les remaniements permanents qui se produisent dans la plaque, avec zones de rigidité et zones de moindre résistance, conduisent à des fissurations de sa capsule avec constitution de petits hématomes dans la paroi de l'artère (le sang s'infiltre dans la paroi par les fissures) et formation de petits caillots au niveau des fissures. Ces ébauches de caillots sont cependant rapidement détruites car elles sont de très petite taille, et à ce stade d'évolution de la plaque la capacité de dissolution des ébauches de caillots est diminuée mais finit cependant à être efficace.
• Par ailleurs, comme la plaque est un tissu qui est d'une part en situation anormale, et d'autre part en croissance, elle génère la formation de petits vaisseaux nourriciers de la plaque, à l'intérieur même de la paroi de l'artère, et il peut y avoir hémorragie dans la plaque, à partir de ces petits vaisseaux anormaux, sans qu'il y ait eu fissuration initiale de la plaque à l'origine de l'hématome.

Ces mécanismes conduisent progressivement à la croissance de la plaque par accroissement du centre lipidique, accroissement de la capsule fibromusculaire, et intégration des hématomes dans la plaque, ce qui favorise également la création de zones de moindre résistance. La plaque fait saillie dans la lumière de l'artère, et la média en regard est fréquemment réduite, en conséquence probable de l'activité des macrophages.
 

 
La plaque athéroscléreuse est constituée par un centre lipidique entouré par une capsule fibromusculaire qui est le siège d'une réaction inflammatoire chronique aboutissant à :
• une adhésion de globules blancs et de plaquettes à l'endothélium situé en regard de la plaque,
• une migration des cellules musculaires de la média vers l'intima,
• une synthèse de protéines dans l'intima par les cellules musculaires,
• une destruction des protéines de l'intima par les macrophages venus pour épurer l'intima en cholestérol,
• des zones de moindre résistance et une structure lamellaire,
• une raréfaction de la média en regard de la plaque.

 
Complications de la plaque athéroscléreuse

Sténose

La croissance de la plaque est un phénomène très lent, et jusqu'à un certain point de son développement la plaque athéroscléreuse ne modifie pas le calibre de la lumière artérielle car il existe un remodelage vasculaire qui préserve le calibre artériel malgré la progression de la plaque athéroscléreuse. Ce remodelage vasculaire est un phénomène normal qui existe aussi pour les artères saines. Cependant, lorsque cette adaptation compensatrice a atteint son maximum, toute augmentation de taille de la plaque retentit sur la lumière artérielle avec consitution d'un rétrécissement appelé sténose.
 

La sténose commence à apparaître lorsque la plaque présente dans la paroi de l'artère occupe plus de 40 % de la surface délimitée par la limitante élastique interne. La progression de la sténose entraîne ensuite une diminution du débit sanguin dans l'artère, et une réduction par 2 du diamètre de la lumière artérielle entraîne une réduction du débit sanguin possible par 4, étant donné que la surface de la lumière artérielle est égale à pi x diamètre x diamètre / 4.

Les manifestations d'une sténose ne commencent cependant à apparaître qu'à partir du moment où elle occupe plus de 70 % de la surface de la lumière artérielle. La longueur et la géométrie du rétrécissement interviennent également car elles conditionnent aussi la réduction de débit.

Les symptômes dépendent de l'organe qui est irrigué par l'artère sténosée, et le dénominateur commun est que ces manifestations apparaissent lorsque l'artère ne peut pas assurer le débit nécessaire au fonctionnement de l'organe, notamment à l'effort ou en cas d'émotions ou de stress. L'impossibilité d'assurer le débit sanguin entraîne une souffrance de l'organe, ou de la partie de l'organe, situé en aval de la sténose : au niveau du coeur, une sténose coronaire entraîne des douleurs d'angine de poitrine à l'effort ; au niveau des artères des membres inférieurs, une sténose entraîne des douleurs dans les muscles des membres inférieurs après une certaine distance de marche (claudication intermittente).

Anomalies de la vasomotricité

Une plaque athéroscléreuse est toujours associée à une altération du fonctionnement de l'endothélium. Cette altération participe à la constitution de la plaque (voir ci-dessus) mais il s'y ajoute une altération de la régulation de la vasomotricité artérielle, qui est une fonction très importante de l'endothélium.

En effet, normalement, lorsque le débit sanguin augmente, notamment à l'effort, il se produit une augmentation des forces de cisaillement sur les parois artérielles résultant de l'augmentation de la pulsatilité du sang. Ces forces de cisaillement sont perçues par les cellules de l'endothélium, qui en réponse synthétisent des molécules relaxantes qui diffusent vers les cellules musculaires de la paroi artérielle, ce qui conduit à une dilatation de l'artère. Ce phénomène de dilatation dépendante du débit, joue un rôle capital dans l'ajustement normal des résistances que les parois des artères opposent aux variations de la pression sanguine. D'autre part, il intervient également en cas d'apport insuffisant en oxygène par suite de sténoses par exemple.

L'endothélium normal libère donc localement des substances (en particulier le monoxyde d'azote et la prostacycline) qui exercent une puissante action de relaxation du muscle artériel, avec pour conséquence une dilatation du diamètre de l'artère lorsque le débit augmente.

Autrement dit, le maintien d'un diamètre artériel optimal est dépendant du bon fonctionnement de l'endothélium de cette artère.

Par contre, lorsqu'il existe un dysfonctionnement endothélial, l'endothélium est incapable d'assurer cette fonction essentielle de régulation du diamètre, et on assiste à l'inverse à une vasoconstriction, c'est-à-dire à un rétrécissement du diamètre de l'artère, qui peut avoir des conséquences importantes sur le débit et entraîner des symptômes. De plus, cette perturbation fonctionnelle peut être très précoce et survenir alors que le réseau artériel n'est pas encore le siège de sténoses athéroscléreuses sévères.

Thrombose

Les sténoses, ou l'altération de la régulation de la vasomotricité, peuvent entraîner des réductions de débit à l'origine de symptômes, mais la gravité de la plaque athéroscléreuse réside essentiellement dans sa capacité à déclencher des phénomènes de coagulation dans l'artère, avec formation d'un caillot qui peut réduire brutalement le débit dans l'artère, voire qui peut bloquer complètement la circulation du sang en aval du caillot.

En effet, la plaque athéroscléreuse réunit les facteurs propices à l'initiation d'un phénomène de coagulation car il y a :
- d'une part, une activation de l'adhésion des plaquettes sanguines à l'endothélium, et une diminution de la capacité à dissoudre les caillots en formation,
- et d'autre part, une hétérogénéité de structure de la capsule fibromusculaire, qui est le siège de remaniements permanents pouvant amener la capsule à se rompre et à mettre en contact le sang et les structures internes de la plaque.

Or, dès qu'un tissu est en contact avec le sang «alors que ce tissu n'est pas prévu pour cela», il y a activation des phénomènes de coagulation afin de colmater la plaie. Ce phénomène général, dont le rôle est d'arrêter une hémorragie consécutive à une plaie d'un vaisseau, peut en effet se produire au niveau de la paroi artérielle car seul l'endothélium «est prévu» pour ne pas entraîner de phénomène de coagulation au contact du sang. D'autre part, les plaquettes, n'ont pas uniquement pour rôle normal de s'agglutiner sur la brèche vasculaire pour faire obstacle à la fuite sanguine. Elles libèrent également des facteurs vasoconstricteurs dans le but de réduire le diamètre du vaisseaux qui saigne.

La conséquence d'une brèche dans la plaque athéroscléreuse est donc un phénomène de coagulation associé à un spasme artériel.

• S'il y a simplement érosion de la plaque, il se forme un caillot à l'endroit de cette érosion, ce qui entraîne des symptômes si la réduction de débit occasionnée par le caillot est importante. Puis le caillot peut :
- soit disparaître si la capacité de d'endothélium à activer la dissolution des caillots est encore suffisante,
- soit être incorporé dans l'épaisseur de la plaque avec reconstitution d'une chape fibreuse, elle-même recouverte de cellules endothéliales, et participer ainsi à l'apparition d'une sténose significative,
- soit persister, avec une taille fluctuant au gré des processus de constitution et de dissolution du caillot,
- soit persister et s'accroître tout en restant flottant dans la lumière de l'artère, avec risque de rupture du caillot qui est alors déplacé en aval par le courant sanguin (embolie), jusqu'à venir boucher une artère dont le diamètre est trop faible pour autoriser la progression du caillot,
- soit persister et s'accroître en adhérant à la circonférence de l'artère, ce qui entraîne une obstruction complète de l'artère et l'arrêt de la circulation du sang en aval, malgré la pression artérielle présente en amont du caillot.
 


 
Erosions de plaques

 
• S'il y a fissure de la plaque, les conséquences sont identiques à celle d'une érosion, avec de plus constitution d'un plan de clivage (zone de décollement) au sein de la plaque qui sera susceptible de favoriser ultérieurement une rupture de la plaque à partir de cette zone de moindre résistance. La création d'un plan de clivage est d'autant plus fréquente que la fissure a un trajet concentrique à la paroi de l'artère, et ceci est favorisé par la structure souvent lamellaire de la plaque.

• S'il y a rupture de la plaque, les conséquences sont identiques à celle d'une érosion ou d'une fissure, mais les berges de la rupture jouent un rôle aggravant par l'obstacle qu'elles placent dans la lumière de l'artère, notamment par le soulèvement des berges sous l'effet de l'écoulement sanguin. De plus, à la suite d'une rupture, les structures internes de la plaque sont alors largement exposées aux constituants du sang, ce qui conduit à une activation très puissante et rapide des phénomènes de coagulation. D'autre part, la rupture de la plaque permet aux facteurs vasoconstricteurs libérés par les plaquettes de stimuler directement les cellules musculaires de la paroi artérielle, ce qui est un facteur supplémentaire de réduction du débit.
 


 
Plaque rompue (photographie dans l'axe de l'artère)
  

 
Plaque rompue (détail des berges)

 
Il faut souligner qu'une érosion, ou une fissure, ou une rupture de la plaque, ne sont pas douloureuses en elles-mêmes, et qu'assez souvent le phénomène de coagulation est progressivement résolutif sans entraîner de symptômes si le débit sanguin dans l'artère reste suffisant pour les tissus situés en aval du caillot.

Par contre, si le débit devient insuffisant, soit à l'effort, soit au repos au gré des phases d'extension et de dissolution du caillot, des symptômes apparaissent : angine de poitrine et infarctus du myocarde pour les artères coronaires, douleurs dans les muscles des jambes ou ischémie aiguë pour les artères des membres inférieurs.

D'autre part, étant donné que c'est la réduction du débit sanguin en aval qui est responsable de symptômes, une sténose coronaire peu sévère peut être responsable d'un infarctus du myocarde si le caillot qui s'y développe obstrue complètement l'artère. Cependant, une rupture de plaque ne déclenche pas obligatoirement un phénomène de coagulation car il existe une susceptibilité individuelle à la thrombose lorsque survient une érosion ou une rupture de plaque.

Enfin, qu'ils s'agissent de sténoses, ou de ruptures de plaque avec ou sans caillot obstruant, les conséquences dépendent également de la possibilité ou non d'un apport sanguin par d'autres voies en aval du rétrécissement :

• Au niveau des membres inférieurs, l'activité physique régulière développe une circulation collatérale de suppléance qui permet un apport sanguin au même endroit par plusieurs artères, et la réduction du débit dans une des artères a des conséquences moindres qu'en l'absence de ce réseau collatéral de suppléance.
• Au niveau du cerveau, il n'y a pas possibilité de développement d'un réseau collatéral de suppléance, même par une activité cérébrale intensive :-) mais l'apport sanguin peut dans une certaine mesure être assuré par les autres artères qui irriguent normalement le cerveau, éventuellement par une circulation sanguine en sens inverse de la normale dans un ou plusieurs segments artériels.
• Au niveau du coeur, la circulation coronaire normale est de type terminal, c'est-à-dire que chaque zone du muscle cardiaque est irriguée par une seule branche artérielle, et il n'y a normalement pas d'apport de sang d'une zone vers une autre. Cependant, même en l'absence de toute athérosclérose, il existe de tout petits vaisseaux épicardiques (à la surface externe du coeur) qui relient les principales branches coronaires. Le débit dans ces vaisseaux est cependant minime et ils ne jouent aucun rôle lors des variations normales du débit coronaire. Par contre, en cas de diminution très importante de débit dans une artère coronaire, le débit peut augmenter rapidement dans les vaisseaux épicardiques de la zone du coeur correspondant à cette artère.
 

 
L'hétérogénéité de structure de la capsule fibromusculaire, qui est le siège de remaniements permanents, amène la capsule à se rompre et à mettre en contact le sang et les structures internes de la plaque, ce qui déclenche la formation d'un caillot dont les conséquences dépendent du degré de réduction du débit et de l'évolution du caillot (dissolution progressive ou extension jusqu'à obstruer complèment l'artère).

 
Schéma d'ensemble
 

 

Vulnérabilité de la plaque athéroscléreuse

Il existe deux catégories de facteurs qui favorisent les ruptures de plaques.

Facteurs généraux de vulnérabilité

Ce sont les facteurs qui peuvent augmenter les contraintes mécaniques au niveau des plaques, comme par exemple une poussée d'hypertension artérielle ou un effort important. Ces facteurs s'appliquent à l'ensemble des plaques existant chez un individu à un moment donné.

Facteurs spécifiques de vulnérabilité

Ces facteurs représentent la vulnérabilité au sens strict des plaques, et ils dépendent de la localisation de la plaque (le type et la vitesse de l'écoulement sanguin au contact de la plaque impose des contraintes mécaniques différentes selon la localisation de la plaque), ainsi que de la structure de chaque plaque :
- volume de la plaque par rapport au diamètre de l'artère,
- épaisseur de la capsule fibromusculaire par rapport au volume du centre lipidique,
- activité biochimique au sein de la capsule (importance des facteurs détruisants la matrice extracellulaire par rapport aux facteurs accumulants).

Dans deux tiers des syndromes coronariens aigus, la sténose initiale est inférieure à 50 %, et elle ne dépasse 70 % (seuil habituel pour qu'une sténose entraîne une réduction de débit) que dans 1 cas sur 7 !

Ce sont donc les plaques peu sténosantes, et de volume modéré par rapport au diamètre de l'artère, qui ont le risque le plus élevé de rupture, car les plaques très sténosantes, c'est-à-dire rétrécissant beaucoup la lumière de l'artère, ont généralement une capsule fibromusculaire épaisse.

La stabilité d'une plaque dépend en effet plus de sa composition que de son volume dans la paroi artérielle, et l'intégrité de sa capsule fibromusculaire est un élément déterminant.

Les plaques vulnérables sont celles dont le centre lipidique est important et dont la capsule est relativement fine. Par contre, les plaques stables, c'est-à-dire celles qui ont un faible risque d'évoluer vers une rupture, ont généralement un centre lipidique de petite taille et isolé de la lumière artérielle par une capsule fibromusculaire épaisse.

 


   

L'épaisseur et surtout la solidité de la capsule fibreuse apparaissent donc déterminantes dans la stabilité de la plaque.

La solidité de la plaque dépend de la présence des protéines de la matrice extracellulaire. Ces protéines, qui limitent le risque de rupture sous l'effet des contraintes mécaniques, sont essentiellement produites par les cellules musculaires de la média qui ont migré dans l'intima. Par conséquent, cette migration cellulaire qui a été un facteur important dans la constitution de la plaque, devient un facteur de stabilité dans les plaques matures, de par la production de matrice extracellulaire qu'elles assurent, avec formation d'une capsule épaisse et solide diminuant le risque d'évolution vers la rupture.

A l'inverse, la vulnérabilité de la plaque est fortement liée aux processus biochimiques présents dans la plaque, notamment des enzymes appelées métalloprotéinases, qui fragilisent la matrice extracellulaire. De nombreux types de cellules de la plaque sont capables de produire ces enzymes, mais ce sont surtout les macrophages situés en périphérie du centre lipidique qui en sécrètent, ce qui n'est pas très étonnant étant donné que les macrophages sont en quelque sorte des «cellules nettoyeuses» équipées du matériel nécessaire pour réaliser leur travail. Cependant, l'activité des métalloprotéinases est en partie neutralisée par d'autres protéines, appelées inhibiteurs des métalloprotéinases.

Il existe donc à l'intérieur de chaque plaque un équilibre complexe entre les métalloprotéinases et leurs inhibiteurs, qui détermine l'intensité de la dégradation de la matrice extracellulaire réalisée par les macrophages, et qui fluctue selon le degré de la réaction inflammatoire chronique dont la plaque est le siège. L'altération de la plaque par les macrophages conduit à une poussée inflammatoire qui accroît la sécrétion des métalloprotéinases, puis la dégradation protéique qui en résulte stimule la sécrétion des inhibiteurs des métalloprotéinases, ce qui freine la réaction inflammatoire. Mais la matrice extracellulaire est fragilisée à chaque poussée inflammatoire, ce qui favorise la rupture si la synthèse protéique réalisée par les cellules musculaires n'est pas suffisante, avec parallèlement accroissement du volume de la plaque.

La vulnérabilité d'une plaque dépend donc de différents paramètres dont le principal (l'activité biochimique constructrice et destructrice) est cependant difficilement quantifiable et d'évolution non prévisible.


Susceptibilité individuelle à la thrombose

La rupture d'une plaque ne déclenche pas nécessairement un phénomène de coagulation car il existe une susceptibilité individuelle à la thrombose, et comme pour la rupture de plaque on peut distinguer des facteurs généraux et spécifiques.

Facteurs généraux favorisant la thrombose

Ces facteurs regroupent les anomalies des plaquettes, du système de la coagulation, du système de la dissolution des caillots, et des facteurs régulant les rapports des cellules du sang entre elles pendant l'écoulement sanguin. La «réactivité du système de coagulation» n'est en effet pas identique chez tout le monde, et certaines personnes font plus facilement des caillots que d'autres personnes.

Facteurs spécifiques favorisant la thrombose

Ces facteurs correspondent aux composants de la plaque qui sont exposés au sang lors de l'érosion ou de la rupture de la plaque. De nombreuses substances présentes dans la plaque sont susceptibles d'activer la coagulation : collagène, acides gras, phospholipides, et surtout une protéine appelée facteur tissulaire qui est actuellement supposé être l'acteur principal de la thrombose en cas de rupture de la plaque, car la quantité de facteur tissulaire est nettement plus élevée dans les plaques responsables d'une angine de poitrine instable, que dans les plaques qui s'expriment sous la forme d'une angine de poitrine stable.


Rôle aggravant du diabète

Les mécanismes de l'athérosclérose qui viennent d'être évoqués sont présents chez tous les individus non diabétiques.

Ils débutent dès la naissance, s'accentuent avec les années, et correspondent au vieillissement normal des artères. Ils sont également favorisés par l'hypercholestérolémie, l'hypertension artérielle, le tabagisme, la sédentarité, l'excès de poids, l'alimentation riche en graisses saturées.

Ces mécanismes ne sont donc pas spécifiques au diabète, mais chez le diabétique ils sont accentués pour diverses raisons :
• Le diabète entraîne bien souvent d'une augmentation des graisses dans le sang (environ 30 % des diabétiques ont ce problème, alors qu'il n'est présent que chez environ 3 % de la population générale).
• Par suite du souci d'éviter les aliments hyperglycémiants, les diabétiques risquent malheureusement à tort de consommer trop de graisses.
• L'hypertension favorise la survenue de lésions de l'endothélium, et le diabète favorise l'hypertension (environ 30 % des diabétiques sont hypertendus).
• Le diabète entraîne des modifications de l'adhésion des plaquettes et de la viscosité du sang.
• La glycosylation de l'hémoglobine transportée par les globules rouges (c'est-à-dire l'imprégnation en sucre de l'hémoglobine) entraîne un moindre transfert de l'oxygène des globules rouges vers les tissus.
• Certaines hormones, telle l'hormone de croissance et les catécholamines, sont à des niveaux élevés chez les diabétiques mal contrôlés, ce qui contribue au développement de l'athérome, alors que ces facteurs n'interviennent pas chez les non diabétiques.
• Le diabète a un déterminisme génétique, et il est possible que certains diabétiques aient des facteurs génétiques artériels pouvant favoriser l'athérome.
• Enfin, le tabagisme intervient de multiples façons : rôle toxique de la nicotine sur la paroi artérielle, moindre transport de l'oxygène par le sang, augmentation de l'agrégabilité des plaquettes, diminution du «bon cholestérol», augmentation des catécholamines...

De plus, l'hyperglycémie chronique a un effet nocif direct qui s'ajoute à la souffrance silencieuse due la réduction du débit sanguin en aval de la plaque athéroscléreuse :
• L'excès de glucose réagit avec certaines protéines, et enrichit ces protéines en sucre. Or ce processus, appelé glycosylation, perturbe le fonctionnement des tissus et entraîne en quelque sorte un vieillissement accéléré des tissus dans lesquels elle se produit.
• L'hyperglycémie chronique abîme également les petits vaisseaux, et les conséquences de cette atteinte au niveau des petits vaisseaux nourrissants les gros vaisseaux, s'ajoute à celle l'atteinte des gros vaisseaux.

Ces éléments expliquent probablement, au moins en partie :
• que les lésions athéroscléreuses chez le diabétique sont volontiers présentes sur un plus grand nombre d'artères, et plus nombreuses sur une même artère,
• que le surcroît de sténoses observées chez les diabétiques, sont des sténoses modérées (inférieures à 70 %),
• que les lésions sont plus volontiers distales, c'est-à-dire situées sur la partie terminale des artères,
• qu'une réduction brutale de débit dans une artère a potentiellement plus de conséquences du fait de l'altération de la microcirculation dans les tissus situés en aval.

D'autre part, il n'est pas exclu que les perturbations métaboliques du diabète puissent contribuer à des modifications des processus biochimiques présents dans les plaques athéroscléreuses, avec pour conséquence une plus grande vulnérabilité des plaques.


On peut retenir

Très schématiquement, les plaques d'athérosclérose peuvent être deux types :

• Les sténoses stables sont le fruit d'une longue évolution. Leur durée d'installation permet la mise en place de processus adaptatifs, aussi bien du réseau artériel que des tissus situés en aval de la sténose. Les symptômes d'une sténose commencent à apparaître à partir du moment où elle occupe plus de 70 % de la surface de la lumière artérielle, et lorsque la demande en oxygène tissulaire augmente, comme à l'effort par exemple, ou en cas d'émotions ou de stress. Le terme évolutif peut être l'occlusion complète qui ne s'accompagne pas toujours de manifestations aiguës si une circulation collatérale de suppléance a pu se développer.

• Les plaques instables, sans être nécessairement volumineuses, sont susceptibles de provoquer des manifestations aiguës en déclenchant caillots et spasmes. Il n'existe pas de corrélation étroite entre le volume de la plaque et la survenue d'un caillot et/ou d'un spasme. Dans deux tiers des syndromes coronariens aigus, la sténose initiale est inférieure à 50 %, et elle ne dépasse 70 % que dans 1 cas sur 7. Les manifestations brutales qui en découlent sont beaucoup plus sévères que celles résultant des sténoses stables.

En cas de diabète, les lésions athéroscléreuses sont volontiers présentes sur un plus grand nombre d'artères, sont plus nombreuses sur une même artère, et ce surcroît de sténoses observées chez les diabétiques sont des sténoses modérées, c'est-à-dire celles qui sont le plus susceptibles de provoquer des manifestations aiguës.
 


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