Le mal perforant
Une des conséquences de l'atteinte des nerfs peut être un mal perforant,
qui est particulièrement à craindre lorsqu'il y a une atteinte importante
de la sensibilité profonde car dans ce cas le poids du corps a tendance à
porter toujours sur les mêmes points d'appui.
Il s'agit d'un petit cratère dans la peau qui n'a aucune tendance à cicatriser.
Contrairement à ce que laisse penser son nom, il ne s'agit pas d'une lésion
douloureuse, mais elle a une évolution chronique.
Constitution du mal perforant
La diminution de la sensibilité profonde fait que le pied a toujours tendance
à appuyer sur la même zone de charge (par exemple la tête du 3°
métatarsien) et la diminution des sensibilités profonde, au toucher et
à la douleur font que le diabétique n'a pas conscience de ce point d'hyperpression.
En réaction à l'hyperpression toujours localisée au même endroit,
se développe une augmentation d'épaisseur de la peau avec formation d'une
callosité (cor, durillon, corne, hyperkératose) particulièrement dure.
Cette callosité est beaucoup plus dure que la peau normale, ce qui entraîne une irritation du tissu sous-cutané situé juste sous cette callosité, avec forces de cisaillement qui conduisent à un décollement entre la callosité et le tissu sous-cutané, aboutissant à la constitution d'une petite vésicule, comme une «ampoule» située sous la callosité.
Lorsque la callosité devient plus épaisse et plus dure, la vésicule s'agrandit et la callosité finit par se fissurer. La fissure met alors en contact la vésicule avec les microbes de la peau, ce qui conduit à une infection sous la callosité. Cette infection détruit le tissu sous-cutané et aboutit à la formation d'une petite poche de pus (tout ceci sans douleur).
Les os et les articulations voisines peuvent être atteints par l'infection (toujours sans douleur), et dans certains cas ce peut être le point de départ d'une infection dans le sang (septicémie).
Les soins de cette infection conduisent à enlever la callosité autour de la fissure (peau morte) et on constate alors l'existence de la poche infectée qui était jusqu'à présent totalement méconnue du fait de l'absence de douleur. Cette poche de pus est toujours beaucoup plus volumineuse que ne le laissait supposer la petite fissure. Le résultat est un petit cratère de 5 à 10 mm de diamètre et d'une profondeur parfois très importante, passant à travers les muscles et pouvant atteindre les os ou les articulations.
Lorsque ce stade de destruction tissulaire est atteint, le mal perforant ne guérit
en général plus complètement. La cicatrisation est presque toujours
incomplète. Même guérie, cette zone reste extrêmement vulnérable
et tend à se réouvrir et à se réinfecter facilement.
Le phénomène initial est l'hyperpression
Il est important de bien connaître le mécanisme initial par lequel se développe
le mal perforant, car c'est au stade de début (hyperpression => callosité)
qu'il faut intervenir pour stopper l'évolution.
Le mal perforant se développe le plus souvent au niveau de la plante du pied
(mal perforant plantaire) mais le même mécanisme peut intervenir à
d'autres endroits du pied où il y a une hyperpression ou un frottement exagéré
:
• dos de l'articulation d'un orteil qui frotte contre la chaussure,
• partie latérale de l'articulation d'un orteil qui appuie contre un autre
orteil,
• partie latérale du 1° ou du 5° orteil, ou partie latérale
de la tête du 1° et 5° métatarsien (relief osseux de chaque côté
du pied à la base des orteils), qui appuie contre la chaussure,
• relief osseux à la base du 5° métatarsien (à la partie
moyenne du bord externe du pied) qui appuie contre la chaussure,
• corne de la partie postérieure du talon...
En fait, partout où peuvent se développer cors, durillons, «oeil
de perdrix», cornes, ou autres callosités, chez les personnes qui ne sont
pas diabétiques.
D'autre part, si les os sont déformés cela conduit également à
la constitution d'autres points d'hyperpression.
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L'hyperpression conduit à une callosité |