Responsabilité de l'hyperglycémie
dans les complications chroniques du diabète
Diabète de type 1 : L'étude D.C.C.T.
L'hyperglycémie n'est pas de le seul élément favorisant les complications
chroniques du diabète. Il existe en effet d'autres facteurs, notamment génétiques,
conduisant à ce qu'à un niveau de contrôle glycémique identique,
certains diabétiques font plus rapidement des complications, ou une complication
plutôt qu'une autre.
Cependant, en association avec les mesures hygiéno-diététiques de
bonne santé (arrêt du tabac, alimentation sans graisses, activité
physique, maintien d'un poids normal) et le traitement efficace d'une éventuelle
hypertension artérielle, le contrôle de la glycémie est le seul moyen
dont on dispose actuellement pour se préserver des complications.
Ce rôle déterminant de l'hyperglycémie chronique a été particulièrement
bien étudié dans l'étude D.C.C.T. qui est l'étude la plus importante
et la plus récente dans ce domaine.
Qu'est-ce que l'étude D.C.C.T.
?
D.C.C.T. est l'abréviation de «Diabetes Control and Complications Trial
Research Group» c'est-à-dire «Groupe de Recherche sur le Contrôle
et les Complications du Diabète». Le texte en anglais de cette étude peut être consulté
sur l'Internet.
Il s'agit d'une étude qui a été menée aux USA, de 83 à 93,
dans le but de répondre à une question simple : un contrôle glycémique
le plus proche possible de la normale peut-il empêcher ou retarder la survenue
des complications liées au diabète ?
Population diabétique étudiée
Les 1441 diabétiques insulinodépendants (DT1), âgés de 13 à
39 ans, inclus dans cette étude, ont été répartis en deux groupes
:
• un premier groupe de 726 diabétiques dont le diabète était
récent (moins de 5 ans) et sans complication oculaire ni rénale,
• un deuxième groupe de 715 diabétiques dont le diabète existait
depuis 6 à 15 ans sans avoir déjà entraîné une rétinopathie
sévère, ni une microalbuminurie supérieure à 200 mg/j.
Au sein de chacun de ces deux groupes :
• la moitié des diabétiques a été traitée avec un traitement
conventionnel : une ou deux injections, autosurveillance glycémique une fois
par jour avec pour objectif le «bien-être» sans hypoglycémie
ni hyperglycémie, et une consultation diabétologique trimestrielle,
• l'autre moitié a été traitée avec un traitement intensif
: au moins trois injections par jour ou pompe à insuline, autosurveillance glycémique
au moins quatre fois par jour avec pour objectif des glycémies entre 0,70 et
1,20 g/l avant les repas, inférieures à 1,80 g/l deux heures après
les repas, et supérieures à 0,65 g/l au milieu de la nuit, et un suivi
très rigoureux avec contact téléphonique hebdomadaire et consultation
diabétologique mensuelle.
Contrôle du diabète
En ce qui concerne le contrôle du diabète :
• la glycémie moyenne a été de 2,30 g/l et l'hémoglobine
glycosylée de 8,9 % (N : inf à 6,5) dans le groupe «traitement conventionnel»,
• la glycémie moyenne a été de 1,55 g/l et l'hémoglobine
glycosylée de 7,1 % (N : inf à 6,5) dans le groupe «traitement intensif».
Evolution des complications
En ce qui concerne les complications, les principaux critères de jugement ont
été la survenue ou l'aggravation de la rétinopathie, de la néphropathie
et de la neuropathie, ainsi que l'évaluation des effets secondaires du traitement
:
• Rétinopathie : Le traitement intensif a permis une réduction
de 27 % de l'apparition des premiers signes de rétinopathie, une baisse
de 45 % des rétinopathies sévères nécessitant une photocoagulation,
et une diminution globale de 34 à 76 % de la progression de la rétinopathie
en fonction des stades de départ.
• Néphropathie : Le traitement intensif a réduit de 35 %
l'apparition ou le développement de la microalbuminurie, et de 50 % celui
de la macroalbuminurie.
• Neuropathie : Le traitement intensif a réduit de 69 % l'apparition
de la neuropathie et a ralenti dans 57 % des cas l'évolution d'une neuropathie
déjà présente.
• Hypoglycémies : La nette amélioration glycémique dans
le groupe «traitement intensif» a eu pour corollaire une augmentation du
risque d'hypoglycémies.
La fréquence a été exprimée en patients/année, c'est-à-dire
par exemple que «30 patients/années» signifie que pour 100 diabétiques
suivis pendant un an il y a eu 30 épisodes d'hypoglycémie : la plupart
des diabétiques n'ayant eu aucun épisode, certains diabétiques ayant
eu un seul épisode, et d'autres ayant pu avoir plusieurs épisodes, mais
globalement le nombre total d'hypoglycémies a été de 30 pour 100 diabétiques
suivis pendant un an.
Globalement, les hypoglycémies sévères nécessitant une assistance
avec injection de glucagon ou hospitalisation ont été multipliées
par trois (x 3) : Hypoglycémies sévères = 62/100 patients/année
contre 19/100 patients/année ; Coma ou convulsions = 16/100 patients/année
contre 5/100 patients/année ; Hospitalisation = 4/100 patients/année contre
9/100 patients/année.
Qualité de vie
Il était légitime de se demander si les résultats très positifs
sur les complications ne se feraient pas au détriment de la qualité de
vie.
Pour cela, une batterie de tests psychologiques et comportementaux a été
mise en oeuvre. Pour les auteurs, ces tests ne sont pas différents dans les
deux groupes, ce qui a été une relative surprise.
Conclusion
Cette étude confirme donc :
• que l'hyperglycémie chronique favorise les complications,
• et qu'un contrôle glycémique le plus proche possible de la normale
permet de réduire la fréquence d'apparition des complications, ainsi que
de ralentir l'évolution des complications.
Par ailleurs, bien que cette étude ait concerné des diabétiques de
type 1, ces conclusions sont parfaitement transposables aux diabétiques de type
2.
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En association avec les mesures hygiéno-diététiques
de bonne santé (arrêt du tabac, alimentation sans graisses, activité
physique, maintien d'un poids normal) |
