Il n'y a pas de «traitement miracle» pour faire disparaître les symptômes de la neuropathie diabétique, et même si de nombreuses recherches portent sur la mise au point de médicaments agissant sur les mécanismes de la neuropathie, le parfait contrôle du diabète est actuellement le meilleur traitement préventif et curatif de la neuropathie.


Traitement des mécanismes de la neuropathie

Le parfait contrôle du diabète est le meilleur traitement préventif de la neuropathie diabétique, et c'est aussi le meilleur moyen pour éviter les rechutes des mononévrites.

Dans l'étude DCCT qui a étudié l'influence du contrôle glycémique sur les complications, un bon contrôle glycémique a réduit de 69 % l'apparition de la neuropathie et a ralenti dans 57 % des cas l'évolution d'une neuropathie déjà présente, par rapport à la fréquence notée chez les diabétiques ayant un moins bon contrôle glycémique.

La normalisation des glycémies, au besoin par pompe à insuline, permet également de faire régresser sensiblement les douleurs intenses et rebelles à tous les autres traitements. Cependant, lorsque la situation est évoluée, la normalisation glycémique peut entraîner une aggravation initiale transitoire des douleurs.

Les autres traitements visant à agir, de façon préventive ou curative, sur les mécanismes de la neuropathie sont encore en expérimentation, notamment les traitements antiplaquettaires pour réduire le risque d'occlusion des petits vaisseaux des nerfs par des caillots plaquettaires, les inhibiteurs de l'aldose-réductase pour empêcher l'accumulation du sorbitol dans le nerf, les anti-oxydants et les inhibiteurs de la glycation des protéines. D'autre part, les différents médicaments expérimentés jusqu'à présent se sont avérés insuffisamment efficaces ou générateurs d'effets secondaires trop importants pour permettre d'envisager leur utilisation chez l'homme.


Traitement des symptômes

Traitement de la douleur et des dysesthésies

Les antalgiques classiques peuvent être utiles, mais ils ne sont souvent que partiellement efficaces. Certains médicaments agissant sur le système nerveux, bien que n'ayant pas d'action sur les douleurs classiques comme les douleurs dentaires ou les douleurs rhumatismales, peuvent avoir une action très bénéfique sur les douleurs d'origine neurologique comme dans la neuropathie diabétique. C'est notamment le cas de certains antidépresseurs et antiépileptiques. Les doses nécessaires sont habituellement moindres que celles utilisées dans la dépression ou l'épilepsie. Il est important de débuter ces traitements progressivement et en les prenant le soir, en raison de leur possible action sédative, qui s'estompe toutefois lorsque la dose «de croisière» est atteinte. Dans le même ordre d'idée, certains médicaments dérivés des anesthésiques peuvent également être intéressants. Par contre, les vitamines du groupe B sont assez souvent inefficaces.

Traitement des troubles moteurs

Il n'y a pas de traitement spécifique pour accélérer la régression des troubles moteurs (moindre force ou paralysie) liés au diabète. Par contre des glycémies normales, éventuellement obtenues à l'aide d'une pompe à insuline pendant plusieurs mois, sont nécessaires pour espérer la régression de ce problème, et éviter la récidive. L'évolution des mononévrites est habituellement bonne :
• Si la lésion vasculaire ou la compression n'ont pas entraîné une destruction du nerf, une régénération nerveuse peut se produire par bourgeonnement de la racine vers l'extrémité. Cette régénération est cependant très lente, de l'ordre d'un millimètre par jour.
• La qualité de la récupération dépend de la nature et de l'étendue de la lésion (sévérité de l'atteinte vasculaire, durée et intensité de la compression), et de la longueur du nerf qui peut varier de quelques centimètres (nerfs crâniens) à plus d'un mètre (nerfs des pieds).
• La guérison peut nécessiter quelques mois à plus d'un an, et elle peut être incomplète.

Dénervation cardiaque

Les manifestations de la dénervation cardiaque (tachycardie de repos et moindre adaptation de la fréquence cardiaque aux changements de position et à l'effort) ne nécessitent habituellement pas de traitement spécifique. Par contre, l'existence d'une dénervation cardiaque doit inciter à un dépistage rigoureux de l'insuffisance coronaire (car les douleurs d'angine de poitrine et d'infarctus du myocarde sont alors souvent absentes) ainsi que des troubles du rythme cardiaque. Enfin, elle rend nécessaire une surveillance toute particulière en cas d'anesthésie générale, avec notamment traitement préalable de toute infection pulmonaire afin de ne pas majorer risque anesthésique.

Hypotension orthostatique

Le traitement de l'hypotension orthostatique passe d'abord par l'élimination des médicaments susceptibles de la favoriser, et par l'arrêt d'un éventuel régime sans sel. Des méthodes mécaniques peuvent être utiles : bas de contention élastique des membres inférieurs avant le lever, lever prudent en deux temps avec pause en position assise, surélévation de 20 à 30 cm de la tête du lit, soit de façon habituelle, soit en cas d'alitement le jour et la nuit en en raison d'une maladie. Si la période postprandiale favorise l'hypotension orthostatique, on peut conseiller une consommation double de café à la fin des repas et d'éviter les efforts après les repas. Sur le plan médicamenteux, on utilise habituellement des dérivés de l'ergot de seigle à dose forte, et éventuellement, s'il n'y a pas d'hypertension artérielle ni de contre-indication cardiologique, un dérivé hormonal favorisant la rétention du sodium. D'autres traitements moins conventionnels peuvent été essayés, mais ils ne peuvent souvent pas être utilisés au long cours en raison de leurs effets secondaires.

Gastroparésie

L'alimentation doit être de préférence semi liquide et fragmentée, et il est souhaitable d'éviter les fibres alimentaires. La position allongée sur le côté droit après les repas peut être utile, avec éventuellement pression abdominale manuelle dans cette position. L'évacuation gastrique peut être améliorée par certains médicaments à prendre trente minutes avant le début des repas. Un antibiotique du groupe des macrolides, qui a aussi pour effet d'accélérer l'évacuation gastrique, peut également être essayé en cure de trois à quatre semaines. Si la gastroparésie a des conséquences glycémiques (hypoglycémie précoce et/ou hyperglycémie tardive) il logique d'essayer de déplacer les injections d'insuline rapide (injections un certain temps après les repas).

Entéropathie diabétique

On utilise habituellement en première intention des antibiotiques pour lutter contre la pullulation microbienne. L'utilisation de gélules ou de sachets de levures médicinales est également intéressante (en se développant dans l'intestin, les levures empêchent le développement des autres microbes) en traitement exclusif ou associé aux antibiotiques. Par contre, les traitements «paralysant l'intestin» ne doivent pas être utilisés seuls, même s'ils peuvent stopper la diarrhée, car il y a alors une plus grande pullulation microbienne. Si les traitements de la pullulation microbienne laissent persister de la diarrhée, on a alors recours aux médicaments agissant sur le système nerveux (certains antidépresseurs et antiépileptiques) ou à d'autres traitements moins conventionnels, mais les extraits pancréatiques ne sont pas efficaces en dehors d'une pancréatite chronique associée.

Neuropathie vésicale

Les vessies hyperactives et les vessies hypoactives bénéficient de traitements médicamenteux qui ne sont pas identiques. Le problème des vessies hypoactives est l'évolution vers un résidu vésical, l'infection et la rétention urinaire chronique. Elles nécessitent avant tout des mesures préventives : contrôler au mieux le diabète afin de limiter la glycosurie et par conséquent limiter le volume des urines, dépister et traiter toute infection urinaire, éviter au maximum les sondages urinaires. Dans les atteintes vésicales légères, la rééducation mictionnelle apporte souvent une aide appréciable. Dans les atteintes plus sévères, des médicaments qui augmentent la tonicité de la vessie ou qui diminuent la résistance du sphincter peuvent être essayés s'il n'y a pas de contre-indication urologique, mais leur tolérance n'est pas toujours bonne. Enfin, en cas de rétention vésicale chronique résistante aux médicaments, la méthode des autosondages est la meilleure solution pour supprimer le résidu et empêcher les infections. Cette méthode nécessite cependant une technique irréprochable et le dépistage régulier d'une infection.

Neuropathie génitale

Chez l'homme, l'éjaculation rétrograde, qui est secondaire à un défaut de fermeture des sphincters internes, peut être traitée par différents médicaments mais ils peuvent aggraver les troubles vésicaux et ne sont pas toujours bien tolérés sur le plan cardiovasculaire.

L'impuissance est pratiquement toujours multifactorielle. Parallèlement aux investigations, il est nécessaire de contrôler au mieux le diabète pour obtenir une hémoglobine glycosylée inférieure à 8 %, et d'arrêter transitoirement les médicaments pouvant être responsables d'impuissance, ainsi que la prise de boissons alcoolisées. Ceci peut parfois suffire à rétablir la situation antérieure, et est de toute façon nécessaire quelle que soit la cause de l'impuissance. Si l'examen clinique plaide en faveur d'une impuissance fonctionnelle (existence d'érections nocturnes ou au réveil), une prise en charge de la composante psychologique et un petit traitement vasoactif sont souvent suffisants. Dans le cas contraire, des examens complémentaires sont nécessaires : pléthysmographie pénienne nocturne pour mieux préciser le caractère fonctionnel ou organique, dosages hormonaux, doppler et éventuellement artériographie, bilan musculaire périnéal, bilan du degré de neuropathie vésicale associée. La rééducation périnéale améliore souvent la situation en cas d'hypotonie périnéale. Certaines atteintes artérielles peuvent bénéficier d'un geste de revascularisation. Un test thérapeutique consistant en une injection locale d'un produit vasoactif peut également être réalisé. Ce test ne permet pas de rapporter formellement l'impuissance à une cause précise, mais s'il s'avère concluant (très souvent cas en cas de neuropathie, moins souvent en cas d'atteinte artérielle), peut être proposé à titre de «starter» ou pour dissiper l'angoisse de l'échec. Une alternative peut être l'utilisation d'une pompe à vide, qui induit une turgescence pénienne par dépression mécanique. L'intérêt du Viagra chez le diabétique est en cours d'évaluation. La mise en place d'une prothèse est une solution ultime qui n'améliore pas les possibilités d'éjaculation et peut aggraver les troubles vésicaux. A l'inverse, si les investigations ne montrent pas d'anomalies suffisantes pour être rendues responsables du problème, un facteur psychologique important ou exclusif est alors en cause, et doit être pris en charge (psychothérapie, relaxation), de préférence en couple, comme dans tous problèmes d'impuissance chez les personnes non diabétiques.

Chez la femme, la diminution de la lubrification vaginale peut être traitée par l'utilisation de crème.

Crises sudorales profuses

En cas de crises sudorales profuses, il faut d'abord vérifier l'absence d'hypoglycémie et d'autres affections pouvant entraîner une hypersudation. Les crises sont parfois provoquées par certains aliments qu'il faut alors supprimer (fromages fermentés, alcool, vinaigre). Si le problème est très gênant, on peut essayer certains médicaments s'il n'y a pas de contre-indication (glaucome, adénome de la prostate) mais leur tolérance n'est pas toujours bonne (bouche sèche, troubles digestifs).