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La neuropathie végétative


La neuropathie végétative survient le plus souvent après de nombreuses années de diabète, quand existent déjà des signes de polynévrite ainsi que d'autres complications du diabète, notamment oculaires et rénales.

Elle peut toucher tous les organes, tissus et vaisseaux.

Comme la polynévrite, son mécanisme est essentiellement métabolique, et son évolution est fluctuante avec des phases de stabilisation et d'aggravation.


Les manifestations cardiovasculaires

• Le coeur est en permanence sous le contrôle du système nerveux végétatif, avec un système qui a tendance à l'accélérer (système sympathique) et un autre qui a tendance à le ralentir (système parasympathique) en fonction des circonstances. Par exemple, le coeur s'accélère lorsque l'on passe de la position allongée à la position debout pour compenser le fait que le sang a tendance à descendre dans la partie inférieure du corps sous l'effet de la pesanteur, ou le coeur s'accélère pendant l'effort parce que le corps a besoin d'un plus grand débit cardiaque pour apporter l'oxygène et les nutriments dont les muscles ont besoin. Inversement, il se ralentit dans les circonstances opposées. Cette adaptation est très fine et se produit même lors de la respiration : le coeur se ralentit à l'inspiration, tandis qu'il s'accélère à l'expiration.

En cas de neuropathie à ce niveau, appelée parfois dénervation cardiaque, il en résulte une moindre adaptation ou une impossibilité d'adaptation de la fréquence cardiaque lors de la respiration profonde, lors du passage de la position allongée à la position debout, ou lors des efforts. Ces anomalies sont fréquentes, parfois présentes peu de temps après le début du diabète, et non perçues par le diabétique. A un stade plus avancé on peut constater une fréquence cardiaque au repos qui est supérieure à ce qu'elle devrait être (tachycardie de repos). Par ailleurs, cette dénervation est probablement responsable du caractère plus fréquemment indolore des infarctus chez les diabétiques de longue date que chez les personnes non diabétiques.

• La tension artérielle est également sous le contrôle du système nerveux végétatif par l'intermédiaire des nerfs qui commandent le diamètre des artères (lors du passage de la position couchée à la position debout, il y a normalement un resserrement du diamètre des artères en réaction au fait que le sang a tendance à descendre dans la partie inférieure du corps). Lorsque la neuropathie végétative atteint ces nerfs, il en résulte ce que l'on appelle une hypotension orthostatique, c'est-à-dire une baisse de la tension qui se produit lors du passage de la position allongée à la position debout.

Elle est le plus souvent modérée, asymptomatique, et découverte par la prise de la tension artérielle en position allongée puis en position debout. A un stade plus avancé, elle peut être responsable d'un malaise, voire même d'une syncope, surtout lorsqu'il y a également une dénervation cardiaque qui ne permet pas de compenser l'absence de resserrement des artères par une accélération supplémentaire du coeur lors du passage de la position allongée à la position debout. Dans certains cas, la période postprandiale favorise la baisse de la tension lors du changement de position, car la digestion «monopolise» une partie du débit sanguin qui n'est alors pas disponible pour l'adaptation tensionnelle.

En outre, cette difficulté d'adapter la tension artérielle aux circonstances peut exister même lorsque le diabétique est hypertendu, et dans ce cas la tendance à l'hypotension orthostatique peut contrarier le traitement nécessaire pour normaliser la tension artérielle.


Les manifestations digestives

• L'atteinte de l'oesophage est rare et le plus souvent asymptomatique. Elle entraîne des anomalies du tonus de l'oesophage que l'on peut objectiver par manométrie (étude des pressions dans l'oesophage) ou des radiographies. Elle peut parfois entraîner un reflux gastro-oesophagien, mais elle n'entraîne pratiquement jamais de difficultés pour avaler.

• L'atteinte de l'estomac, appelée gastroparésie, entraîne un retard à l'évacuation des aliments, et peut être associée à une diminution de la sécrétion acide nécessaire à la digestion.

Pendant longtemps asymptomatique, elle se manifeste par des troubles immédiatement après les repas : sensation de satiété atteinte avant la fin du repas, pesanteur abdominale, sensation de lenteur à la digestion, nausées, renvois nauséabonds. Comme elle ralentit la vidange de l'estomac, elle peut aussi être à l'origine d'hypoglycémies peu de temps après les repas, et d'une moindre rapidité du resucrage par l'absorption de sucre. Dans certains cas, il n'y a pas d'hypoglycémies précoces après les repas mais une tendance hyperglycémique à distance des repas. A un stade plus avancé, il peut y avoir une diminution de l'appétit et un amaigrissement.

La gastroscopie ou l'examen radiographique de l'estomac montrent un estomac dilaté et la présence d'un liquide de stase à jeun, mais chez un diabétique chroniquement très hyperglycémique il peut aussi exister un ralentissement de la vidange gastrique en l'absence de toute neuropathie. La scintigraphie gastrique double phase est la méthode la plus précise pour étudier la vidange gastrique. Cet examen, qui doit être effectué après quelques jours de normalisation glycémique, consiste à incorporer deux marqueurs (un pour les liquides et un pour les solides) dans des repas tests, puis à mesurer à intervalles réguliers la radioactivité des deux marqueurs en regard de l'estomac. En cas de gastroparésie, on constate un retard de l'évacuation des solides, et une évacuation des liquides qui peut être ralentie ou accélérée.

• L'atteinte de l'intestin, appelée entéropathie diabétique, entraîne des épisodes de diarrhée sur fond de transit normal ou beaucoup plus souvent de constipation, mais bien entendu, toute diarrhée chez un diabétique n'est pas une entéropathie diabétique : des diarrhées peuvent être en relation avec d'autres causes (infection, maladie coeliaque, insuffisance pancréatique externe, tumeur...) et l'introduction d'un traitement par biguanides, pour améliorer le contrôle glycémique, peut aussi entraîner des diarrhées.

Les épisodes de diarrhée surviennent de façon imprévisible, par périodes de quelques jours ou semaines, suivies de phases de rémission (alternance de phases de diarrhée et de constipation). Pendant les accès, les selles sont très fréquentes (10 à 20 par jour), indolores, liquides, abondantes (plusieurs litres par jour). La diarrhée est souvent plus marquée la nuit, au petit matin et après les repas. L'état général est habituellement conservé, mais l'importance ou la durée des diarrhées peuvent conduire à une perte de potassium qui peut entraîner de la fatigue et des crampes musculaires. Les selles contiennent un peu plus de graisses que la normale dans la moitié des cas. L'entéropathie diabétique, qui témoigne d'une atteinte sévère du diabète, peut être associée à une gastroparésie ainsi qu'à une moindre continence anale, même dans l'intervalle des périodes de diarrhées, si la neuropathie atteint également le sphincter anal.

Les radiographies de l'intestin grêle montrent un aspect fragmenté du produit de contraste, des plis grossiers de la muqueuse, et une lumière intestinale dilatée, qui persistent pendant les phases de rémission.

• L'atteinte du colon (gros intestin), qui entraîne une constipation sans épisodes de diarrhée, est beaucoup plus exceptionnelle (la constipation est fréquente dans la population générale, mais une constipation en relation avec une neuropathie du colon est rare) de même que la diminution de la vidange de la vésicule biliaire qui n'a pas de conséquence en l'absence de calcul dans la vésicule. Tout aussi rares, sinon davantage, sont les crises transitoires de salivation qui durent de quelques minutes à quelques heures, souvent à la suite d'efforts de mastication, et qui cèdent spontanément. Ces crises sont en relation avec l'atteinte des nerfs crâniens qui commandent la sécrétion de la salive.


Les manifestations uro-génitales

• L'atteinte de la vessie, appelée neurovessie ou vessie neurogène, est fréquente. Elle peut être précocement mise évidence (après un an seulement de diabète) par des examens spécialisés (débimétrie, cystomanométrie).

Les symptômes dépendent des mécanismes impliqués : atteinte de la sensibilité vésicale, faiblesse de la contraction de la vessie ou au contraire vessie hyperactive, degré d'atteinte du sphincter (petit muscle circulaire à la sortie de la vessie, autour du canal par lequel s'évacue l'urine).

En cas de vessie hypoactive, il y a une diminution de la sensation vésicale avec retard du besoin d'uriner, entraînant un espacement des mictions et une augmentation de leur volume. Au début, la vessie se distend et sa capacité augmente, sans qu'il apparaisse de gêne pour uriner, puis la vidange devient moins bonne et les mictions deviennent moins fréquentes (2 à 3 par jour) avec une abondance particulière de la miction du lever.

L'événement évolutif capital est l'apparition d'un résidu vésical (la vessie ne se vide plus complètement) qui est source d'infection. L'échographie permet de dépister un résidu lorsqu'il est supérieur à 50 ml.

A un stade plus évolué, il peut se produire une rétention urinaire chronique qui a deux conséquences :
- d'une part, le diabétique à des difficultés pour uriner avec faiblesse du jet, nécessité d'attendre pour obtenir le jet, puis mictions uniquement par regorgement (quand la vessie est trop remplie pour pouvoir se distendre davantage, les mictions redeviennent plus fréquentes mais avec un jet faible),
- d'autre part, il peut y avoir reflux d'urine de la vessie vers les reins dont la fonction est alors menacée.

De plus, comme la vessie ne se vide plus correctement, la recherche de sucre dans les urines plusieurs fois par jour ne peut plus être interprétée de façon fiable.

Il faut cependant signaler que, chez l'homme diabétique l'atteinte vésicale en relation avec le diabète est fréquemment associée à des problèmes prostatiques non en relation avec le diabète, et que chez la femme diabétique l'atteinte vésicale en relation avec le diabète est fréquemment associée à des troubles urinaires consécutifs aux grossesses, aux accouchements ou à une ménopause débutante.

En cas de vessie hyperactive, le besoin d'uriner est fréquent et impérieux avec un délai de sécurité réduit. L'hypercativité de la vessie peut également conduire à des fuites urinaires dans l'intervalle des mictions.

Les symptômes orientent assez souvent vers une vessie hypoactive ou une vessie hyperactive, mais il est utile d'authentifier les mécanismes en cause par débimétrie, cystomanométrie et électromyogramme périnéal, ainsi que d'évaluer leur retentissement sur la vessie et les reins, et de dépister la présence d'autres causes associées non en relation avec le diabète (échographie, cystoscopie, cystographie, urographie).


• Chez l'homme, la neuropathie peut provoquer une éjaculation rétrograde. L'éjaculation se fait en partie dans la vessie, et des spermatozoïdes sont retrouvés à l'examen microscopique des urines de la première miction qui suit le rapport sexuel. Cette anomalie est parfois constatée par le diabétique (l'éjaculation est de faible abondance) mais son inconvénient est surtout une infécondité.

La neuropathie peut également entraîner une difficulté d'érection ou une impuissance, qui ne surviennent en général que lorsqu'il y a déjà d'autres atteintes marquées de neuropathie végétative, surtout vésicale. La survenue d'une impuissance chez un diabétique peut cependant aussi avoir une origine vasculaire ou une autre origine que le diabète (causes qui doivent être recherchées). D'autre part, certains médicaments (certains antihypertenseurs, diurétiques, hypolipémiants, anti-ulcéreux, tranquillisants, anti-arythmiques) peuvent aussi retentir sur la sexualité et favoriser une impuissance. De plus, un mauvais contrôle glycémique peut entraîner une impuissance fonctionnelle qui est réversible avec le retour à un meilleur contrôle glycémique, et il en est de même en cas de consommation de boissons alcoolisées. Enfin, il y a très fréquemment une composante psychologique plus ou moins importante, voire exclusive (le diabète n'empêche pas les causes psychologiques, qui sont déjà fréquentes chez les personnes non diabétiques).

Chez la femme, la neuropathie peut favoriser une diminution de la lubrification vaginale et une diminution des possibilités d'atteindre l'orgasme.


L'atteinte sudorale

Elle est fréquente et se manifeste :

• Soit par une absence de sudation, prédominant aux membres inférieurs, notamment aux pieds, entraînant une peau plus sèche, qui devient moins souple, qui s'écaille, et qui aboutit à la formation de fissures favorisant le développement d'une infection sous la peau. Cette absence de sudation a parfois une limite assez nette, par exemple aux pieds, aux jambes, aux cuisses, au bassin ou au milieu de l'abdomen, et elle est alors souvent appréciée comme une fausse hypersudation de la partie supérieure du corps plutôt que comme une diminution de la sudation de la moitié inférieure du corps. Lorsque cette absence de sudation est importante, elle peut conduire à une difficulté d'adaptation à la chaleur (la sueur à pour rôle l'évacuation de la chaleur par l'intermédiaire de l'évaporation, et l'évacuation de la chaleur par une peau sèche est beaucoup moins efficace).

• Soit au contraire, par des crises sudorales profuses qui touchent les diabétiques anciens ou très anciens. Ces crises sont souvent nocturnes et très importantes, au point de tremper le pyjama et les draps. Si ces crises sont prises pour des hypoglycémies, elles peuvent conduire à la prise non souhaitable de sucre et à une réduction inadaptée de la dose d'insuline. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une glycémie normale ou élevée au moment de la crise sudorale.

• Dans certains cas, on peut observer une sudation de la moitié du visage, extrêmement abondante et gênante, survenant pendant les repas, particulièrement après des efforts importants de mastication ou après l'absorption de fromages fermentés, d'alcool ou de vinaigre.


Les troubles vaso-moteurs

Au niveau de la peau, comme dans tout l'organisme, les petites artères se divisent en capillaires qui permettent d'apporter de l'oxygène et des nutriments aux cellules, et d'emporter le gaz carbonique et les déchets du fonctionnement des cellules.

Ces capillaires se réunissent ensuite pour former les veines.

Entre la fin des artères et le départ des veines se trouvent donc les capillaires, mais aussi des petits vaisseaux appelés «shunts artérioveineux» ou communications artérioveineuses.

Normalement, ces shunts sont presque fermés et très peu de sang y circule. Par contre, en cas de besoin, activité physique par exemple, ces shunts peuvent s'ouvrir de manière à réduire la circulation du sang dans la peau afin de favoriser l'apport du sang vers les muscles. Il s'agit en quelque sorte de «canaux de dérivation» permettant, quand cela est utile, de détourner le sang d'une région vers une autre qui en a davantage besoin.

Les artères et les shunts artérioveineux possèdent des nerfs dont le rôle est de commander leur diamètre :
• Lorsque ces nerfs fonctionnent normalement, les artères sont à environ la moitié de leur diamètre et les shunts artérioveineux sont fermés.
• Lorsque ces nerfs ne fonctionnent pas normalement, les artères sont au maximum de leur dilatation, et les communications artérioveineuses sont ouvertes, ce qui entraîne un débit sanguin plus important dans l'artère, la communication artérioveineuse et la veine, et un débit sanguin diminué dans les capillaires.



Cette atteinte peut entraîner une fragilisation de la peau, des troubles de la régulation thermique locale et une atteinte osseuse.

Fragilisation de la peau

La diminution du débit sanguin dans les capillaires réduit l'apport en oxygène et en nutriments destiné à la peau, et évacue moins le gaz carbonique et les déchets du fonctionnement des cellules, ce qui conduit à une peau plus fragile.

Troubles de la régulation thermique locale

Ces troubles se manifestent le plus souvent par des pieds chauds, voire «brûlants», avec une peau sèche et assez souvent un peu d'oedème. Les pouls des pieds peuvent être «bondissants» en raison de l'hyperdébit dans le pied, mais cela n'a pas la signification d'une «bonne circulation» du sang dans la peau des pieds, car la plus grande partie du sang qui circule passe par les communications artérioveineuses.

Remarque : De façon exceptionnelle, l'atteinte de ces nerfs peut entraîner une peau glacée des pieds, assez souvent couverte de sueurs, avec des pouls des pieds «faibles» ou non palpés, pouvant faire croire à tort à une artérite des membres inférieurs (dans ces situations, les symptômes ne sont pas dus à un hyperdébit passant par les communications artérioveineuses, mais à un débit faible dans les membres inférieurs, dû aux nerfs des artères des membres inférieurs qui «resserrent» de façon anormale les diamètres des artères).

Atteinte osseuse

Lorsque les artères sont au maximum de leur dilatation, et que les communications artérioveineuses sont ouvertes, cela entraîne une augmentation du débit sanguin. Or l'augmentation du débit sanguin présent dans les artères ne peut pas passer par les muscles car ils sont au repos.

Ceci a pour conséquence une augmentation du débit sanguin dans les os, ce qui entraîne leur fragilisation. Ils deviennent plus clairs à la radiographie, et des traumatismes sans conséquence chez les non-diabétiques peuvent conduire à des tassements et à des déformations osseuses puis articulaires.

Dans certains cas, les déformations osseuses et articulaires sont importantes, et il y a souvent une disproportion entre l'importance de la déformation du pied et l'absence de symptômes ressentis par le diabétique, du fait de l'atteinte des fibres nerveuses transmettant la douleur.

L'évolution peut se faire vers une destruction articulaire et un affaissement de la voûte plantaire, avec un pied dit «inversé», et au maximum, après une très longue évolution, est réalisée une déformation cubique du pied appelée neuro-arthropathie de Charcot, mais bien avant cela les déformations osseuses aboutissent à des anomalies de la surface d'appui du pied sur le sol, favorisant le développement d'un mal perforant.

Enfin, dans certain cas la neuro-arthropathie de Charcot évolue par poussées associant des douleurs d'importance variable et un oedème du pied, qui est rouge et chaud, sans que ceci soit en relation avec une infection dans le pied. Il s'agit d'un mécanisme neuro-vasculaire similaire à celui des algodystrophies que l'on peut observer chez les personnes non diabétiques, et comme dans les algodystrophies la guérison de la poussée est lente, en moyenne en 12 mois, avec des extrêmes de 4 à 28 mois.


L'altération des mécanismes d'alerte et de lutte contre l'hypoglycémie


• L'atteinte végétative peut perturber le système d'alerte et de lutte contre l'hypoglycémie :

- D'une part, en raison d'une diminution de la sécrétion des hormones permettant de lutter contre l'hypoglycémie (défaut de sécrétion de l'adrénaline en cas d'atteinte du système sympathique, défaut de sécrétion de glucagon en cas d'atteinte du système parasympathique). Il peut en résulter des hypoglycémies pouvant être plus sévères et plus prolongées.

- D'autre part, en raison d'une moindre réponse des tissus cibles de ces hormones, avec pour conséquence une diminution des signes non spécifiques d'alerte si utiles pour annoncer l'hypoglycémie avant qu'elle n'entraîne une perte de connaissance (l'atteinte végétative, cardiaque, vasculaire et sudorale, entraîne une diminution des palpitations, pâleur et sueurs). Ces signes d'alerte non spécifiques apparaissent alors pour des valeurs glycémiques plus basses qu'antérieurement, c'est-à-dire non plus avant, mais après les signes traduisant un manque de sucre au niveau du cerveau (sensation de vide intérieur, manque de concentration, bâillements, imprécision des gestes, picotements au niveau de la bouche, gêne pour parler ou pour articuler les mots, troubles de la vue, nervosité, trouble de l'humeur...). Il peut donc en résulter des hypoglycémies avec pas ou peu de signes précédant les signes de mauvais fonctionnement du cerveau.

• Cependant, bien qu'une neuropathie végétative importante puisse diminuer la sécrétion des hormones destinée à faire remonter la glycémie, il semble que ceci soit beaucoup plus souvent une conséquence des hypoglycémies elles-mêmes, qu'une conséquence d'une neuropathie végétative : la répétition fréquente des hypoglycémies entraînant, en quelque sorte, une désensibilisation du système de lutte contre la baisse de la glycémie. On parle de «désensibilisation de la réponse adrénergique». Autrement dit :

- Il y a un cercle vicieux autoentretenu par les hypoglycémies : moindre réponse hormonale pour lutter contre les hypoglycémies => hypoglycémies plus fréquentes et plus sévères => moindre réponse hormonale pour lutter contre les hypoglycémies.

- La rupture de ce cercle vicieux autoentretenu améliore souvent la situation. Le principe est d'éviter les hypoglycémies pendant quelques semaines ou mois afin de restaurer de meilleures capacités de réponse du système de lutte contre la baisse de la glycémie : adaptation moins «féroce» des doses d'insuline (sauf situation exceptionnelle, il n'est d'ailleurs jamais bon de changer de façon importante les doses d'insuline d'un jour à l'autre), meilleure adéquation des horaires d'injections et de repas, ainsi que des doses d'insuline rapide et de l'index glycémique des repas, glycémies nocturnes pour dépister des passages méconnus en hypoglycémie pendant le sommeil, changement de schéma insulinique, voire utilisation d'une pompe à insuline de façon transitoire ou définitive.


Les anomalies de la pupille

Les nerfs de la motricité de la pupille de l'oeil peuvent être atteints par la neuropathie végétative. Il s'agit presque toujours d'une atteinte de la dilatation de la pupille dans l'obscurité, entraînant une baisse de la vision nocturne (héméralopie), en relation avec une atteinte du système sympathique (l'atteinte de la contraction de la pupille, en relation avec une atteinte du système parasympathique, est beaucoup plus rare). Cette atteinte nécessite des examens spécialisés pour pouvoir être affirmée, d'autant qu'il existe une modification normale, liée à l'âge, des réponses de la pupille à l'obscurité et à la lumière. Les risques de la conduite automobile nocturne peuvent être majorés lorsque cette atteinte est importante.


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