La polynévrite

La polynévrite est la forme la plus fréquente de neuropathie diabétique, et elle représente environ 90 % des neuropathies périphériques diabétiques.

C'est une atteinte diffuse, bilatérale et grossièrement symétrique des extrémités des membres, beaucoup plus souvent aux pieds «en chaussette» qu'aux mains «en gant» (atteinte préférentielle des fibres nerveuses les plus longues de l'organisme).

Son installation est progressive et son mécanisme est la conséquence de l'hyperglycémie chronique, ce qui explique sa topographie bilatérale. Il y a perturbation des échanges de sodium, de potassium et de calcium qui se font normalement entre l'intérieur et l'extérieur des fibres nerveuses pour assurer la conduction nerveuse. Cette perturbation des échanges est la conséquence de deux types de phénomènes : altérations diffuses des microvaisseaux nourriciers des nerfs un peu comme celles pouvant atteindre les vaisseaux rétiniens (il en résulte notamment un oedème du nerf) et perturbations métaboliques (transformation en sorbitol, du glucose en excès dans le nerf, sous l'action d'une enzyme appelée aldose-réductase ; modification par le glucose, des protéines présentes dans le nerf).

Pendant de nombreuses années, seul un examen par le médecin peut la mettre en évidence, puis apparaissent des manifestations qui peuvent être de trois types :

• Le plus souvent, il s'agit de fourmillements, de démangeaisons, de sensations de froid ou de chaud, ou de sensations de «coups d'aiguille». On parle de paresthésies lorsque ces sensations anormales sont spontanées et de dysesthésies lorsque ce sont les stimulations externes, comme le contact ou la pression par exemple, qui entraînent ces sensations anormales.

• Des douleurs peuvent également être ressenties, volontiers plus intenses la nuit, parfois intolérables avec sensation d'écrasement ou de brûlure, de façon continue ou intermittente. Dans certains cas, il y a également modification du seuil à partir duquel la douleur apparaît : soit la douleur apparaît pour une stimulation externe très modeste qui n'entraînerait normalement pas de douleurs (effleurement par exemple), soit seules les stimulations fortes entraînent des douleurs et elles sont beaucoup plus intenses que ce qu'elles devraient normalement être.

• Parallèlement aux paresthésies, dysesthésies et éventuellement douleurs, ou même sans beaucoup de paresthésies, dysesthésies et douleurs, il y a disparition des réflexes aux talons et aux genoux lors de l'examen par le médecin, et altération des différentes sensibilités du pied :

- Atteinte de la sensibilité au chaud (la température d'un radiateur ou de l'eau d'un bain de pieds n'est pas perçue comme excessive).
- Atteinte de la sensibilité au froid (le carrelage de la salle de bain n'est pas perçu comme froid).
- Atteinte de la sensibilité au toucher (impression de marcher «comme sur un tapis»).
- Atteinte de la sensibilité à la douleur (un petit caillou dans la chaussure, une craquelure dans la semelle de la chaussure, le frottement du cuir sur la peau, un laçage trop serré des chaussures... ne sont pas perçus).
- Atteinte de la sensibilité profonde (cette sensibilité transmet des informations sur la position des membres, des pieds et des orteils, sans avoir à les regarder, ainsi que sur les vibrations et les pressions ; son atteinte contribue beaucoup au mal perforant, mais malheureusement elle n'entraîne pas de symptômes qui avertissent de son existence).

Ces altérations des différentes sensibilités seront envisagées en détail à propos du mal perforant.

Il s'y associe également une atteinte végétative (atteinte des nerfs de la transpiration, atteinte des nerfs qui commandent le diamètre des vaisseaux, fragilisation osseuse).

Les atteintes motrices sont par contre rares dans la polynévrite, et lorsqu'elles sont présentes, elles sont discrètes et il n'y a généralement pas perception d'une faiblesse musculaire.

L'évolution de la polynévrite diabétique n'est pas très bonne :

• Les douleurs disparaissent dans un peu plus de la moitié des cas.
• Les paresthésies et les dysesthésies ne disparaissent que rarement. Elles ont souvent une évolution fluctuante avec des phases de stabilisation et d'aggravation, mais même s'il y a atténuation des symptômes, les pieds demeurent extrêmement vulnérables avec haut risque de plaie et de mal perforant.


Les mononévrites

Il s'agit d'atteintes isolées d'un nerf (mononévrite) ou de plusieurs nerfs de façon disséminée, simultanée ou successive, comme au hasard, jamais symétriques dans leur installation (on parle alors de multinévrite).

La fréquence des mononévrites et multinévrites peut être estimée à environ 10 % des neuropathies périphériques diabétiques.

Contrairement à la polynévrite, leur début est brutal, le plus souvent en relation avec une atteinte des petits vaisseaux qui nourrissent le nerf (le sang n'irrigue plus suffisamment le nerf et celui-ci ne reçoit alors plus suffisamment d'oxygène et de nutriments) mais parfois il s'agit d'une compression d'un nerf fragilisé par le diabète (en l'absence de diabète, la même compression n'entraînerait pas aussi rapidement une mononévrite).

Ces mononévrites se traduisent habituellement par des douleurs (avec souvent une recrudescence nocturne) et des signes moteurs déficitaires (moindre force musculaire) :

• Les membres inférieurs sont le plus souvent concernés, et les symptômes surviennent souvent après un effort, ou sont constatés après une position assise prolongée jambes croisées :

- Cruralgie, atteinte la plus fréquente, témoignant d'une atteinte du nerf crural, entraînant des douleurs de la partie antérieure de la cuisse, une faiblesse musculaire pour monter les escaliers ou pour se lever d'une chaise, puis une amyotrophie (diminution du volume du muscle de la partie antérieure de la cuisse).
- Méralgie paresthésique entraînant des sensations de brûlure à la face externe de la cuisse et de la hanche.
- Névrite sciatique poplitée externe, atteinte plus rare, entraînant des douleurs dans la jambe et une difficulté à relever le pied.

• Les membres supérieurs sont moins souvent touchés (nerf radial, nerf cubital, nerf médian). Il s'agit alors souvent d'une neuropathie compressive : compression du nerf médian au niveau du poignet (canal carpien) ou compression du nerf cubital au niveau du coude.

• L'atteinte des nerfs oculomoteurs (nerfs qui commandent les mouvements des yeux et des paupières) est parmi les plus fréquentes : on estime qu'un tiers des paralysies oculomotrices sont d'origine diabétique. Des douleurs précèdent souvent la paralysie de quelques jours, et assez souvent la paralysie apparaît lorsque cessent les douleurs. Ces atteintes peuvent entraîner une vision double (diplopie), un strabisme, une chute de la paupière. Parfois, il y a un dédoublement de l'image dans le sens vertical dont le diabétique n'a pas clairement conscience, car il le compense en penchant un peu la tête. Par contre, le diamètre de la pupille est rarement modifié en cas de mononévrite oculomotrice due au diabète.

• Les autres nerfs crâniens peuvent également être atteints par le diabète, notamment le nerf qui commande les muscles de la face, ce qui entraîne une paralysie des muscles d'un côté du visage (paralysie faciale).

• L'atteinte des autres nerfs est plus rare, mais possible, et il n'est pas de nerf dont l'atteinte n'ait été décrite.

L'évolution des mononévrites est habituellement bonne, quelle que soit la nature du traitement :

• Si la lésion vasculaire ou la compression n'ont pas entraîné une destruction du nerf, une régénération nerveuse peut se produire par bourgeonnement de la racine vers l'extrémité. Cette régénération est cependant très lente, de l'ordre d'un millimètre par jour.
• La qualité de la récupération dépend de la nature et de l'étendue de la lésion (sévérité de l'atteinte vasculaire, durée et intensité de la compression), et de la longueur du nerf qui peut varier de quelques centimètres (nerfs crâniens) à plus d'un mètre (nerfs des pieds).
• La guérison peut nécessiter quelques mois à plus d'un an, et elle peut être incomplète.
• Il peut y avoir récidive de la mononévrite, soit pour le même nerf, soit pour un autre nerf.


En résumé

• La polynévrite est très fréquente, à début progressif, à localisation symétrique aux extrémités, à symptomatologie sensitive puis douloureuse, avec évolution vers l'aggravation progressive en l'absence de traitement correct du diabète, avec haut risque de plaie des pieds ou de mal perforant, et son mécanisme est essentiellement métabolique.

• Les mononévrites sont rares, à début brutal, à localisation asymétrique, à symptomatologie douloureuse ou motrice déficitaire, avec évolution spontanément favorable, et leur mécanisme est vasculaire ou compressif.